RM.

04
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
FORMULIR INFORMASI EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

NAMA :
NO RM :
TANGGAL LAHIR :

TANGGAL/JAM MATERI METODE DAN EVALUASI NAMA & TTD NAMA & TTD
SARANA EDUKATOR PASIEN/KELUARGA
EDUKASI
 PENDAFTARAN o Wawancara o Re-
1. Hak dan kewajiban o Diskusi edukasi
pasien/keluarga o Ceramah o Sudah
2. Jadwal bimbingan rohani o Demonstrasi mengerti
3. Nama ruang perawatan o Leaflet
dan dokter o Lisan
penanggungjawab
4. Cuci tanga dan etika
batuk
 DOKTER o Wawancara o Re-
1. Diagnosa o Diskusi edukasi
2. Prosedur diagnostik o Ceramah o sudah
tertentu o Demonstrasi mengerti
3. Tanda dan gejala o Leaflet
penyakit o Lisan
4. Penatalaksanaan
penyakit
5. Manajemen nyeri
KEPERAWATAN o Wawancara o Re-
1. Penjelasan gelang o Diskusi edukasi
identitas o Ceramah o Sudah
2. Assesmen nyeri o Demonstrasi mengerti
3. Assesmen resiko jatuh o Leaflet
4. Proses pemberian o Lisan
informed consent
 GIZI o Wawancara o Re-
1. Program diet dan nutrisi o Diskusi edukasi
2. …………………………. o Ceramah o sudah
3. …………………………. o Demonstrasi mengerti
o Leaflet
o Lisan
 REHABILITASI MEDIK o Wawancara o Re-
1. Fisioterapi o Diskusi edukasi
2. Terapi wicara o Ceramah o sudah
3. Terapi okupasi o Demonstrasi mengerti
4. Orthostik dan prostetik o Leaflet
o Lisan

TANGGAL/JAM MATERI METODE DAN EVALUASI NAMA & TTD NAMA & TTD
 SARANA EDUKATOR PASIEN/KELUARGA
EDUKASI
o Wawancara o Re-
o Diskusi edukasi
o Ceramah o Sudah
o Demonstrasi mengerti
o Leaflet
o Lisan
o Wawancara o Re-
o Diskusi edukasi
o Ceramah o sudah
o Demonstrasi mengerti
o Leaflet
o Lisan
o Wawancara o Re-
o Diskusi edukasi
o Ceramah o Sudah
o Demonstrasi mengerti
o Leaflet
o Lisan
o Wawancara o Re-
o Diskusi edukasi
o Ceramah o sudah
o Demonstrasi mengerti
o Leaflet
o Lisan
o Wawancara o Re-
o Diskusi edukasi
o Ceramah o sudah
o Demonstrasi mengerti
o Leaflet
o Lisan
o Wawancara o Re-
o Diskusi edukasi
o Ceramah o sudah
o Demonstrasi mengerti
o Leaflet
o Lisan

o Wawancara o Re-
o Diskusi edukasi
o Ceramah o sudah
o Demonstrasi mengerti
o Leaflet
o Lisan

o Wawancara o Re-
o Diskusi edukasi
o Ceramah o sudah
o Demonstrasi mengerti
o Leaflet
o Lisan