Anda di halaman 1dari 8

CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)


DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI TAHUN 2017

PUSKESMAS :

PELAKSANAAN
NO URAIAN Ada/ Tidak Ada/ KETERANGAN
Sudah Belum
1 2 3 4 5
1. Tersedianya dokumen kegiatan (Dokumen perencanaan, undangan, daftar hadir,
laporan, dll.)
a. Tahap pelatihan
b. Tahap persiapan
c, Tahap pendataan dan intervensi
d. awal
Tahap analisis hasil pendataan
e. Tahap intervensi
f. Tahap analisis hasil intervensi
2. Verifikasi data :
a. Jumlah total keluarga yang telah
didata dan diintervensi awal
b. Jumlah total keluarga yang
diverifikasi melalui kunjungan
rumah/lapangan, telepon, dll.

Validator,

(..........................................)
CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI TAHUN 2017

PUSKESMAS :

PELAKSANAAN
NO URAIAN Ada/ Tidak Ada/KETERANGAN
Sudah Belum
1 2 3 4 5
E. PELAKSANAAN ANALISIS PERUBAHAN IKS
1. Apakah telah dilakukan pertemuan lintas
program untuk membahas hasil analisa
perubahan IKS di tingkat Puskesmas (lihat
daftar hadir kegiatan pertemuan) ?

2. Apakah sudah tersedia dokumen


pengolahan data hasil intervensi tingkat
Puskesmas (lihat daftar rekapitulasi
capaian terhadap ke-12 indikator sebelum
dan sesudah intervensi di tingkat
Puskesmas) ?
3. Apakah sudah dilakukan feedback
terhadap data tersebut ?

Petugas Monev, Responden

(.........................................
(.................................................)
....)
CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI TAHUN 2017

PUSKESMAS :

PELAKSANAAN
NO URAIAN Ada/ Tidak Ada/ KETERANGAN
Sudah Belum
1 2 3 4 5
D. PELAKSANAAN INTERVENSI
1. Apakah ada dokumen Rencana Tindak
Lanjut (RTL) KS di tingkat Puskesmas
(lihat dokumen RTL) ?
2. Apakah sudah ada intervensi terhadap
permasalahan kesehatan tersebut ?
3. Apakah sudah menyusun laporan
pelaksanaan intervensi (lihat dokumen
kegiatan intervensi) ?

Petugas Monev, Responden

(..........................................
(.................................................)
...)
CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI TAHUN 2017

PUSKESMAS :

PELAKSANAAN
NO URAIAN Ada/ Tidak Ada/ KETERANGAN
Sudah Belum
1 2 3 4 5
C. PELAKSANAAN ANALISIS IKS AWAL
1. Apakah telah dilakukan pertemuan lintas
program pembahasan hasil pendataan
KS di tingkat Puskesmas (lihat daftar
hadir pertemuan) ?
2. Apakah sudah tersedia dokumen hasil
penyajian data KS tingkat Puskesmas
(lihat dokumen) ?
3. Apakah sudah dilakukan diseminasi
penyajian analisis data tersebut (lihat
daftar hadir kegiatan) ?

Petugas Monev, Responden

(..........................................
(.................................................)
...)
CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI TAHUN 2017

PUSKESMAS :

PELAKSANAAN
NO URAIAN Ada/ Tidak Ada/ KETERANGAN
Sudah Belum
1 2 3 4 5
B. PELAKSANAAN KUNJUNGAN RUMAH
1. Apakah Puskesmas telah melaksanakan √
kunjungan rumah / pendataan PIS-PK ?
2. Apakah Puskesmas telah membentuk tim
pembina keluarga ? (lihat nama dan
tanggal SK)?
3. Apakah staf Puskesmas memahami
konsep PIS-PK ?
4. Apakah menggunakan Instrumen (Form √
Prokesga dan Aplikasi KS) dalam
melaksanakan pendataan PIS-PK ?
5. Apakah di Puskesmas telah tersedia
Pinkesga (Paket Informasi Kesehatan
Keluarga) ?
6. Apakah di Puskesmas telah tersedia
Family Folder ?
7. Apakah Petugas Puskesmas saat
melakukan pendataan memberikan
informasi kesehatan kepada Keluarga ?
8. Apakah di Puskesmas/keluarga tersedia
alat-alat kesehatan yang dapat
mendukung PIS-PK (lihat alkes
pendukung) ?
9. Apakah pembina KS / surveyor
membawa alat pengukur tekanan darah
dan stetoskop saat kunjungan rumah ?
10. Apakah tenaga Puskesmas (pembina KS /
surveyor) dapat menggunakan alat
pengukur tekanan darah tersebut serta
melakukan pembacaan hasil pengukuran
?
11. Apakah seluruh keluarga di wilayah kerja √
Puskesmas telah dilakukan pendataan ?
12. Apakah dalam melakukan kunjungan √
rumah semua anggota keluarga sudah
didata berdasarkan 12 indikator keluarga
sehat ?
13. Apakah dilakukan pembinaan secara
berkala oleh tim pembina keluarga sehat
Puskesmas terhadap keluarga di wilayah
kerja ?
14. Apakah tim pembina KS melakukan
rekapitulasi permasalahan KS di wilayah
kerjanya (lihat hasil rekapitulasi) ?
15. Apakah dilakukan intervensi terhadap
permasalahan tersebut (lihat dokumen
intervensi) ?
16. Apakah dilakukan rujukan ke Puskesmas
dalam rangka intervensi awal
permasalahan indikator keluarga sehat
(lihat jenis kasus yang diintervensi) ?

17. Apakah dilakukan rujukan dari


Puskesmas ke fasilitas kesehatan rujukan
tingkat lanjut dalam rangka intervensi
permasalahan indikator keluarga sehat
(lihat jenis kasus yang diintervensi) ?

18. Apakah Puskesmas telah melaporkan


pelaksanaan PIS-PK Kepada Dinas
Kesehatan Kota Kendari ?

Petugas Monev, Responden

(...........................................
(.................................................)
..)
CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI TAHUN 2017

PUSKESMAS :

PELAKSANAAN
NO URAIAN Ada/ Tidak Ada/ KETERANGAN
Sudah Belum
1 2 3 4 5
A. PERSIAPAN
1. Regulasi/Kebijakan
a. Apakah sudah ada SK Bupati/Walikota √
atau Kadinkes untuk pelaksanaan PIS-PK
(lihat nama dan tanggal SK) ?
b. Apakah sudah ada SK Kepala
Puskesmas untuk pelaksanaan PIS-PK
(lihat nama dan tanggal SK)?
c. Apakah sudah dilakukan sosialisasi
Permenkes No. 39 tahun 2016 tentang
Pedoman Penyelengaraan PIS-PK
kepada seluruh tenaga Puskesmas dan
Lintas Sektor terkait (lihat daftar hadir
kegiatan sosialisasi) ?
d. Apakah sudah dilakukan sosialisasi √
Permenkes No. 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas (lihat
daftar hadir kegiatan sosialisasi) ?
e. Apakah ada tim/program/satuan √
pelaksana yang ditunjuk kepala
Puskesmas sebagai koordinator PIS-PK
(lihat nama tanggal SK) ?
f. Apakah sudah ada POA pelaksanaan
PIS-PK di tingkat Puskesmas untuk 3
tahun kedepan (lihat dokumen POA) ?

2. Sumber Daya Manusia (SDM)


a. Apakah sudah ada tim di Puskesmas √
yang dilatih PIS-PK ?
b. Apakah sudah ada tenaga Puskesmas √
yang dilatih Manajemen Puskesmas
dengan Kurikulum Modul tahun 2016 ?

3. Sarana dan Prasarana


a. Apakah ada dukungan pemenuhan √
sarana dan prasarana untuk
pelaksanaan PIS-PK di Puskesmas ?
b. Apakah sarana prasarana di Puskesmas √
telah memadai untuk pelaksanaan PIS-
PK di Puskesmas ?
c. Apakah sudah ada POA kebutuhan
sarana prasarana untuk pelaksanaan
PIS-PK di Puskesmas ?
d. Apakah Puskesmas telah mengisi ASPAK ?
4. Pencatatan dan Pelaporan
a. Apakah tersedia instrument pendataan √
PIS-PK di Puskesmas (Form Prokesga
da/atau Aplikasi KS) ?
b. Apakah Puskesmas di sudah √
mendapatkan nomer akun (username
dan password) dari Pusdatin
Kemenkes ?
5. Manajemen Puskesmas
a. Apakah data PIS-PK yang telah
dikumpulkan dan diolah sudah
digunakan dalam perencanaan tingkat
Puskesmas (lihat dokumen RUK
Puskesmas) ?

Petugas Monev, Responden

(.............................................
(.................................................)
)