BUKTI PELAYANAN DOKTER DI UNIT RAWAT INAP

NAMA PASIEN : ………………………………………………………………………………………………

RUANG PERAWATAN : ……………………………………………………………………………………………..

DIAGNOSA : ……………………………………………………………………………………………..

ESELON : BPJS / UMUM

OPERASI : YA / TIDAK DOKTER OPERATOR : ……………………………….

NO. TANGGAL NAMA DOKTER TINDAKAN / PARAF /

PELAYANAN TT DOKTER

* Wajib diisi oleh Dokter Umum / Dokter Spesialis setiap kali selesai memberikan pelayanan,
mulai dari Dokter IGD sampai dengan DPJP di ruangan *

* Kolom Tindakan / Pelayanan dapat diisi dengan : IGD, VISITE, BACA EKG, USG, ECHO, dll *