PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPT DISDIKPORA KECAMATAN SUBAH
SD NEGERI GONDANG 03
Alamat: Jl. Temanggal No. 04 Ds. Gondang Kec. Subah Kab. Batang Kode Pos 51262

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………
NIP : ………………………………
Jabatan : Kepala sekolah SD Negeri Gondang 03 Kec. Subah Kab. Batang
Menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar siswa SD Negeri
Gondang 03 Kecamatan Subah Kabupaten Batang dan yang bersangkutan sebagai
penerima dana BSM/PIP tahun 2015.

Keterangan
Nomor
No Nama Kelas (No. & Tgl SK
Rekening
Penyaluran)
1
2
3
4
dst.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana BSM/PIP di lembaga penyalur .

Batang ....…, ………………2015

Kepala Sekolah,

NAMA KEPSEK & GELAR

NIP. ………………………….