BAB I

PENDAHULUAN

Diabetes Melitus adalah penyakit yang ditandai dengan terjadinya

hiperglikemia dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang

dihubungkan dengan kekurangan secara absolut atau relatif dari kerja dan atau

sekresi insulin. Gejala yang dikeluhkan pada penderita Diabetes Melitus yaitu

polidipsia, poliuria, polifagia, penurunan berat badan, dan kesemutan. Diabetes

Melitus merupakan suatu sindroma gangguan metabolisme dengan hiperglikemia

yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin atau

berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya. Diabetes Melitus

juga merupakan suatu penyakit degeneratif yang angka kejadiannya cukup tinggi,

di berbagai negara juga merupakan salah satu penyakit yang menjadi masalah

kesehatan masyarakat.1

Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja

insulin atau kedua-duanya. Berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan

adanya kecendrungan peningkatan angka insidens dan prevalensi DM tipe-1

diberbagai penjuru dunia. WHO memprediksi adanya peningkatan jumlah

penyandang diabetes yang cukup besar untuk tahun-tahun mendatang.2

Neuropati Diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis paling

sering ditemukan pada diabetes melitus (DM). Risiko yang dihadapi pasien DM

dengan ND antara lain ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh

dan amputasi jari/kaki. Kondisi inilah yang menyebabkan bertambahnya angka

1
kesakitan dan kematian. Manifestasi Neuropati Diabetik sangat bervariasi, mulai

dari tanpa keluhan dan hanya bisa terdeteksi dengan pemeriksaan

elektrofisiologis, hingga keluhan nyeri yang hebat. Bisa juga keluhannya dalam

bentuk neuropati lokal atau sistemik, yang semua itu bergantung pada lokasi dan

jenis saraf yang terkena lesi.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI3

Neuropati diabetik (ND) adalah istilah deskriptif yang menunjukkan

adanya gangguan, baik klinis maupun subklinis, yang terjadi pada diabetes

melitus tanpa penyebab neuropati perifer yang lain. Gangguan neuropati ini

termasuk manifestasi somatik dan atau otonom dari sistem saraf perifer.

Neuropati umumnya berupa polineuropati diabetika, kompikasi yang

sering terjadi pada penderita DM, lebih 50 % diderita oleh penderita DM.

Manifestasi klinis dapat berupa gangguan sensoris, motorik, dan otonom. Proses

kejadian neuropati biasanya progresif di mana terjadi degenerasi serabut-serabut

saraf dengan gejala-gejala nyeri atau bahkan baal. Yang terserang biasanya adalah

serabut saraf tungkai atau lengan.

B. EPIDEMIOLOGI3

Berbagai studi melaporkan prevalensi neuropati diabetik yang bervariasi.

Bergantung pada batasan definisi yang digunakan, kriteria diagnostik, metode

seleksi pasien dan populasi yang diteliti. Prevalensi neuropati diabetika berkisar

dari 12 – 50%. Angka kejadian dan derajat keparahan neuropati diabetik juga

bervariasi sesuai dengan usia, lama menderita DM, kendali glikemik, juga

fluktuasi kadar glukosa darah sejak diketahui DM.

3
 C. PATOGENESIS3

1. Faktor Metabolik

Proses terjadinya neuropati diabetik berawal dari hiperglikemia yang

berkepanjangan. Hiperglikemia persisten menyebabkan aktivitas jalur poliol

meningkat, yaitu terjadi aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah glukosa

menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisme oleh sorbitol dehidrogenase

menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel

saraf melalui mekanisme yang belum jelas. Salah satu kemungkinannya ialah

akibat akumulasi sorbitol dalam sel saraf menyebabkan keadaan hipertonik

intraseluler sehingga mengakibatkan edem saraf.

2. Kelainan Vaskuler

Hiperglikemi persisten merangsang produksi radikal bebas oksidatif yang

disebut reactive oxygen species (ROS). Radikal bebas ini membuat kerusakan

endotel vaskuler dan menetralisasi nitric oxide (NO), yang berdefek menghalangi

vasodilatasi mikrovaskuler. Mekanisme kelanian mikrovaskuler tersebut dapat

melalui penebalan membrana basalis, trombosis pada arteriol intraneural,

peningkatan agregasi trombosit dan berkurangnya deformabilitas eritrosit,

berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vaskular, stasis

aksonal, pembengkakan dan demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut.

3. Mekanisme Imun

Suatu penelitian menunjukkan bahwa 22% dari 120 penyandang DM tipe 1

memiliki complement fixing antisciatic nerve antibodies dan 25% DM tipe 2

4
memperlihatkan hasil yang positif. Hal ini menunjukkan bahwa antobodi tersebut

berperan pada patogenesis neuropati diabetik.

4. Peran nerve growth factor (NGF)

NGF diperlukan untuk mempercepat dan mempertahankan pertumbuhan

saraf. Pada penyandang diabetes, kadar NGF serum cenderung turun dan

berhubungan dengan derajat neuropati. NGF juga berperan dalam regulasi gen

subtance P dan calcitonin-gen-regulated peptide (CGRP). Peptida ini mempunyai

efek terhadap vasolidatasi motilitas intestinal dan nosiseptif, yang semuanya itu

mengalami gangguan pada neuropati diabetik.

D. KLASIFIKASI3

1. Menurut perjalanan penyakitnya, neuropati diabetik di bagi menjadi:

a. Neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala yang muncul sebagai

akibat perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan

patologik sehingga masih reversibel.

b. Neuropati struktural/klinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat

kerusakan struktural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen

yang reversible.

c. Kematian neuron/tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan

serabut saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini sudah irreversible.

d. Kerusakan serabut saraf pada umumnya dimulai dari distal menuju ke

proksimal, sedangkan proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal.

5
 Oleh karena itu lesi distal paling banyak ditemukan, seperti

polineuropati simetris distal.

2. Menurut serabut saraf yang terkena lesi

a. Neuropati difus

1. Polineuropati sensori-motor simetris distal

2. Neuropati otonom : neuropati sudomotor, neuropati otonom

kardiovaskular, neuropati gastrointestinal, neuropati genitourinaria

3. Neuropati lower limb motor simetris proksimal (amiotropi)

b. Neuropati vokal

1. Neuropati kranial

2. Radikulopati/pleksopati

3. Entrapment neuropathy

E. DIAGNOSIS3

Diagnosis neuropati perifer diabetik dalam praktek sehari-hari, sangat

bergantung pada ketelitian pengambilan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Hanya

dengan jawaban tidak ada keluhan neuropati saja tidak cukup untuk mengeluarkan

kemungkinan adanya neuropati.

6
 Yang perlu dievaluasi adalah :

1. Refleks motorik

2. Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes

rasa getar (biotesiometer) dan rasa tekan (estesiometer dengan filamen

mono Semmes-Weinsten)

3. Fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensai suhu

4. Untuk mengetahui dengan lebih awal adanya gangguan hantar saraf dapat

dikerjakan elektromiografi

Bentuk lain ND yang juga sering ditemukan ialah neuropati otonom

(parasimpatis dan simpatis) atau diabetic autonomic neurophaty (DAN).

1. Uji komponen parasimpatis DAN dilakukan dengan :

 Tes respon denyut jantung terhadap manuever valsava

 Variasi denyut jantung (interval RR) selama nafas dalam

(denyut jantung maksimum-minimum)

2. Uji komponen simpatis DAN dilakukan dengan :

 Respon tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik)

 Respon tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan

diastolik)

A. Anamnesis

1. Sensorik : rasa terbakar, ditusuk, ditikam, kesetrum, disobek,

tegang, diikat, alodinia, hiperalgesia, disestasia dapat disertai rasa

baal seperti pakai sarung tangan, hilang keseimbangan, kurang

7
 tangkas, asterogenesis, maupun borok tanpa nyeri. Dan keluhan akan

memberat malam hari.

2. Motorik : Gangguan koordinasi serta paresis distal atau proksimal

antara lain sulit naik tangga, sulit bangkit dari kursi/lantai, terjatuh,

sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas, ibu jari tertekuk,

tersandung, kedua kaki bertabrakan.

3. Otonom : Gangguan berkeringat, sensasi melayang pada posisi tegak,

sinkope saat BAK/batuk/kegiatan fisik. disfungsi ereksi, sulit

orgasme, sulit menahan BAB/BAK, polakisuri, muntah, diare,

konstipasi dan gangguan pupil berupa sulit adaptasi dalam gelap dan

terang.

4. Neuropati diabetika dicurigai pada pasien DM tipe 1 yang lebih dari 5

tahun dan semua DM tipe 2.

B. Pemeriksaan fisik

Pada inspeksi bisa dijumpai kaki diabetik, neuroartropati dan

deformitas claw toe.

C. Pemeriksaan neurologi

1. Pemeriksaan motorik

2. Pemeriksaan sensorik untuk melihat distribusi lesi saraf.

3. Pemeriksaan otonom termasuk evaluasi hipotensi ortostatik, nadi, tes

valsava dan kelenjar keringat.

D. Pemeriksaan penunjang

1. Elektroneuromiografi

2. Test sensoris kuantitatif

8
 E. Laboratorium

1. Kadar gula darah atau tes toleransi glukosa, HBA1c.

2. Laboratorium untuk menyingkirkan diagnosa banding.

Berikut adalah kriteria diagnostik neuropati, di mana diagnostik neuropati

berdasarkan adanya gejala dua atau lebih dari empat kriteria di bawah ini

1. Kehadiran satu atau lebih gejala.

2. Ketidakhadiran dua atau lebih reflek ankle.

3. Nilai ambang persepsi getaran/vibration abnormal.

4. Fungsi otonomik abnormal ( berkurangnya Heart Rate Variability (

HRV ), postural hypotension dengan turunnya tekanan darah sistolik

20 mmhg atau lebih, atau kedua – duanya.

F. PENATALAKSANAAN3

A. TERAPI NON-MEDIKAMENTOSA

1. Edukasi

Disadari bahwa perbaikan total sangat jarang terjadi, sehingga dengan

kenyataan seperti itu, edukasi pasien menjadi sangat penting dalam

pengelolaan nyeri neuropati diabetik. Target pengobatan dibuat serealistik

mungkin sejak awal, dan hindari memberi pengharapan yang berlebihan.

Perlu penjelasan tentang bahaya kurang atau hilangnya sensasi rasa di

kaki, perlunya pemeriksaan kaki pada setiap pertemuan dengan dokter, dan

pentingnya evaluasi secara teratur terhadap kemungkinan timbulnya

neuropati diabetik pada pasien DM.

9
 2. Perawatan umum/kaki

Jaga kebersihan kulit, hindari trauma kaki seperti sepatu yang sempit.

Cegah trauma berulang pada neuropati kompresi.

3. Pengendalian glukosa darah

B. TERAPI MEDIKAMENTOSA3

Pedoman penatalaksanaan neuropati diabetik dengan nyeri, yang

dianjurkan ialah :

1. NSAID (ibuprofen 600mg 4x/hari, sulindac 200mg 2x/hari)

2. Antidepresan trisiklik (amitripitilin 50 – 150mg malam hari,

paroxetine 40mg/hari)

3. Antikonvulsan (gabapentin 900mg 3x/hari, karbamazepin 200mg

4x/hari)

4. Antiaritmia (mexilletin 150 – 450mg/hari)

5. Topikal : capsaicin 0,075% 4x/hari, fluphenazine 1mg 3x/hari,

transcutaneous electrical nerve stimulation)

Dalam praktek sehari-hari, jarang ada obat tunggal mampu mengatasi

nyeri neuropati diabetes. Meskipun demikian, pengobatan nyeri umumnya

dimulai dengan obat anti-depresan atau anti-konvulsan tergantung ada

tidaknya efek samping. Dosis obat dapat ditingkatkan hingga dosis

maksimum atau sampai efek samping muncul. Kadang-kadang kombinasi

anti-depresan dan antikonvulsan cukup efektif. Bila dengan rejimen ini

belum atau kurang ada perbaikan nyeri, dapat ditambahkan obat topikal.

10
 Bila tetap tidak atau kurang berhasil, kombinasi obat yang lain dapat

dilakukan.

G. PENCEGAHAN3

Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan)

penyakit, secara umum mencakup :

1. Pengendalian kadar gula darah

2. Status gizi

3. Tekanan darah

4. Kadar kolesterol

5. Pola hidup sehat

11
 BAB III

KESIMPULAN

Neuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronik DM

dengan prevalensi dan manifestasi kinis sangat bervariasi. Dari 4 faktor

(metabolik, vaskular, imun dan NGF) yang berperan pada mekanisme patogenik

neuropati diabetik, hiperglikemia berkepanjangn sebagai komponen metabolik

merupakan dasar utama patogenesis neuropati diabetik.

Oleh karena itu, dalam pencegahan dan pengelolaan neuropati diabetik

pada pasien DM, yang penting ialah diagnosis diikuti pengendalian glukosa darah

dan perawatan kaki sebaik-baiknya. Usaha mengatasi nyeri pada dasarnya bersifat

simtomatis, dilakukan dengan memberikan obat yang bekerja sesuai mekanisme

yang mendasari keluhan nyeri tersebut. Pendekatan nonfarmakologis termasuk

edukasi sangat diperlukan, mengingat perbaikan total sulit bisa dicapai.

12