Alat Ukur

Pemberian Latihan Relaksasi Otot Progresif

No. Responden :

Tanggal Pengkajian :

Hari ke :

No. Tindakan Hasil Pengkajian

1. Gerakan pembuka : instruksikan untuk  Tidak rileks

memejamkan mata dengan perlahan,  Rileks

lanjutkan dengan menarik nafas dalam,  Sangat rileks

menghirup melalui hidung, menghembuskan

melalui mulut, rasakan bahwa semua

ketegangan otot-otot juga dikeluarkan.

2. Memusatkan pikiran pada kaki dan betis.  Bagian kaki

Tarik jari-jari kaki keatas dan tegangkan  Tidak rileks

kaki dan betis selama beberapa detik,  Rileks

bersamaan dengan menarik nafas melalui  Sangat rileks

hidung, kemudian kembali, sambil  Bagian betis

menghembuskan nafas melalui mulut.  Tidak rileks

 Rileks

 Sangat rileks

3. Memusatkan pikiran pada paha dan bokong.  Bagian paha

Luruskan kedua kaki, lalu tegangkan paha  Tidak rileks

dan bokong selama beberapa detik dengan

 bertumpu pada kedua tumit kaki, bersamaan  Rileks

dengan menarik nafas melalui hidung,  Sangat rileks

kemudian kendurkan kebali sambil  Bagian bokong

menghembuskan nafas melalui mulut.  Tidak rileks

 Rileks

 Sangat rileks

6. Memusatkan pikiran pada perut dan dada.  Bagian kaki

Tarik nafas dalam melalui hidung, tahan  Tidak rileks

beberapa saat, kemudian hembuskan melalui  Rileks

mulut secara perlahan-lahan. Rasakan  Sangat rileks

ketegangan keluar dari tubuh.  Bagian betis

 Tidak rileks

 Rileks

 Sangat rileks

7. Memusatkan pikiran pada kedua lengan dan  Bagian lengan

tangan. Luruskan kedua lengan dan jari-jari,  Tidak rileks

kemudian tegangkan dengan kuat selama  Rileks

beberapa detik, bersamaan dengan menarik  Sangat rileks

nafas dari hidung, kemudian kendurkan  Bagian tangan

kembali sambil meenghembuskan nafas  Tidak rileks

melalui mulut.
 Rileks

 Sangat rileks

8. Memusatkan pada bahu dan leher.  Bagian bahu

 Tegangkan leher dan kedua bahu ke  Tidak rileks

belakang selama beberapa detik, bersamaan  Rileks

dengan menarik nafas melalui hidung,  Sangat rileks

kemudian kendurkan kembali sambil  Bagian leher

menghembuskan nafas melalui mulut.  Tidak rileks

Rasakan semua ketegangan dikeluarkan.  Rileks

 Sangat rileks

9. Memusatkan pada wajah dan kepala.  Bagian mata

Kerutkan dahi, dan buka mata lebar-lebar  Mampu

selama beberapa detik, lalu kendurkan.  Tidak mampu

Kempiskan hidung selama beberapa detikk,  Bagian hidung

kemudian kendurkan.  Mampu

 Tidak mampu

Evaluasi ( ) pasien tertidur

( ) pasien mengatakan

lebih nyaman

( ) pasien merasakan

kelenturan otot

( ) lain-lain,

sebutkan...............................

.............................................

.............................................

.............................................