Anda di halaman 1dari 5

Puskesmas : Tanggal Pengisian :

RAHASIA

KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA


PESERTA DIDIK

Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk
mengetahui keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin
sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi.
Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan
mempengaruhi nilai pelajaranmu.

Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu.

IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L / P


Tanggal Lahir / Usia : Kelas :

A. Riwayat Kesehatan
Berikan tanda (V) pada kotak sesuai keadaanmu, bila jawaban ‘Ya’, isilah titik-titik di
sebelahnya.
1. Apakah kamu memiliki masalah kesehatan? Tidak Ya, sebutkan
……….
2. Apakah kamu memiliki alergi (tidak tahan) terhadap makanan tertentu?

Tidak Ya, sebutkan ……..

3. Apakah kamu memiliki alergi (tidak tahan) terhadap obat tertentu?

Tidak Ya, sebutkan …….

4. Apakah kamu memiliki asma? Tidak Ya

5. Apakah kamu pernanh mengalami cedera serius akibat kecelakaan?

Tidak Ya, usia ……. cedera ……..


6. Apakah kamu pernah dirawat di rumah sakit? Tidak Ya, usia ….

penyakit …..

7. Apakah kamu pernah melakukan tranfusi darah berulang? Tidak Ya

8. Apakah kamu pernah mengalami kejang berulang? Tidak Ya

9. Apakah kamu pernah batuk lebih dari 3 bulan? Tidak Ya

10. Apakah kamu memiliki penyakit lainnya? Tidak Ya, sebutkan ……

B. Informasi Kesehatan Keluarga


Apakah orangtuamu atau anggota keluarga lain menderita:
1. Tuberkulosis (TBC) paru Tidak Ya Tidak tahu

2. Diabetes mellitus/Kencing manis Tidak Ya Tidak tahu

3. Hepatitis/Sakit kuning Tidak Ya Tidak tahu

4. Asma Tidak Ya Tidak tahu

5. Stroke/Lumpuh Tidak Ya Tidak tahu

6. Penyakit jantung Tidak Ya Tidak tahu

7. Obesitas Tidak Ya Tidak tahu

8. Hipertensi/Tekanan darah tinggi Tidak Ya Tidak tahu

9. Kanker/Tumor ganas Tidak Ya Tidak tahu

C. Gaya Hidup
1. Apakah kamu selalu sarapan? Ya Kadang-kadang Tidak pernah
Jika ya, berupa apa?....

2. Apakah kamu selalu jajan di sekolah yang mengandung 5P (Pewarna, Pemanis,

Pengawet, Penyedap rasa, Pengental)? Ya Kadang-kadang Tidak


pernah
3. Apakah orangtua/anggota keluarga merokok? Ya Tidak

4. Apakah kamu pernah merokok? Ya Tidak


5. Apakah orangtua/anggota keluarga ada yang meminum alkohol?

Ya Tidak

6. Apakah kamu pernah meminum alkohol? Ya Tidak

D. Kesehatan Reproduksi
Peserta Didik Putri
Jika kamu belum menstruasi, langsung jawab pertanyaan nomor 4

1. Berapakah usiamu saat menstruasi pertama? < 8 tahun 8-15 tahun

>15 tahun

2. Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan? Ya Tidak

3. Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat? Ya Tidak

4. Apakah kamu pernah mengalami keputihan? Ya Tidak

5. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan?

Ya Tidak

6. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital tubuhmu (alat

kelamin/payudara/bokong)? Ya Tidak

Peserta Didik Putra


1. Apakah kamu pernah mimpi basah ? Ya Tidak

2. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental? Ya Tidak

3. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan?

Ya Tidak

4. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital tubuhmu (alat

kelamin/bokong)? Ya Tidak
E. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan darah : mmHg
2. Nadi : x/menit
3. RR : x/menit
o
4. Suhu : C

F. Pemeriksaan Status Gizi


1. Berat badan : kg
2. Tinggi badan : cm
3. IMT (BB/TB2) : Sangat kurus Kurus Normal

Gemuk Sangat gemuk

G. Pemeriksaan Kebersihan Diri


1. Rambut Bersih Tidak bersih

2. Kulit bercak keputihan Tidak Ya. Jika ya, apakah mati rasa?

3. Kulit bersisik Tidak Ya

4. Kulit ada memar Tidak Ya

5. Kulit ada luka sayatan Tidak Ya

6. Kulit ada luka koreng Tidak Ya

7. Kulit ada luka koreng yang susah sembuh Tidak Ya

8. Kulit ada bekas suntikan Tidak Ya

9. Kuku Kotor Bersih

H. Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan dan Pendengaran

1. Penglihatan tajam Ya Tidak

2. Buta warna Ya Tidak

3. Pendengaran tajam Ya Tidak

4. Kebersihan telinga Bersih Infeksi Serumen


I. Pemeriksaan Kesehatan Mulut dan Gigi

1. Luka pada sudut mulut Ya Tidak

2. Sariawan Ya Tidak

3. Lidah kotor Ya Tidak

4. Gigi berlubang / karies Ya Tidak

5. Gusi mudah berdarah Ya Tidak

6. Gusi bengkak Ya Tidak

7. Susunan gigi tidak teratur Ya Tidak

J. Lain-Lain
1. Sebelum makan apakah kamu selalu mencuci tangan? Ya Tidak

2. Kamu menggunakan transportasi apa jika pergi ke sekolah?

Mobil Sepeda motor Angkutan umum Jalan kaki

3. Apakah anda mengetahui 6 langkah cuci tangan yang baik dan benar?

Ya Tidak

4. Dalam satu hari berapa uang saku kamu?

Rp 5.000 – Rp 10.000 Rp 10.000 – Rp 25.000 > Rp 25.000