Anda di halaman 1dari 4

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN


POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN
Jl Jamin Ginting Km. 13,5 Kel. Lau Cih Medan Tuntungan Kode Pos 20136
Telepon: 061-8368633 Fax: 061-8368644
email :kepk.poltekkesmedan@gmail.com

FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI

1. Nama Peneliti : Aulia Tara Ulfa


2. Alamat (Peneliti Utama) : Jalan Nangka Ujung No. 16, Kota Tebing Tingi
3. No. Hp : 0853-5895-7779
Email : auliataraulfa@gmail.com
4. Jurusan/ Prodi/ Institusi : D-IV Gizi
5. Telepon jurusan/prodi/ institusi :
6. Judul Penelitian : Hubungan Ketahanan Pangan dan Mutu Gizi Pangan
(MG4) Keluarga dengan status Gizi Balita di Desa
Paluh Sibaji Kecamatan Pantai Labu.

DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subjek yang digunakan pada penelitian :
Anak Balita

2. Jumlah subjek yang digunakan dalam penelitian: 78 orang

3. Ringkasan Rencana Penelitian:


Ditinjau dari sudut masalah kesehatan dan gizi, maka balita termasuk dalam
golongan kelompok rentan gizi, yaitu kelompok yang paling mudah menderita kelainan
gizi, akibat dari kurang gizi ini kerentanan terhadap penyakit infeksi dapat
menyebabkan meningkatnya angka kematian balita.
Masalah gizi yang sering terjadi pada Balita antara lain adalah masalah gizi
kurang (BB/U), kependekan (TB/U), gizi lebih atau obesitas dan kurang vitamin A.
Masalah gizi masih merupakan masalah kesehatan masyarakat utama di Indonesia.
Kekurangan gizi pada umumnya terjadi pada balita karena umur tersebut anak
mengalami pertumbuhan yang pesat.
Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar Indonesia (RISKESDAS) tahun 2013
prevalensi menurut indikator BB/U secara nasional prevalensi gizi kurang sebesar
19,6% terdiri dari 5,7% gizi buruk dan 13,9% gizi kurang. Jika di bandingkan dengan
Riskesdas 2007 (18,4%) dan tahun 2010 (17,9%) prevalensi gizi kurang terlihat
meningkat. Perubahan utama terjadi pada prevalensi gizi buruk yaitu dari tahun 2007
(5,4%) pada tahun 2010 gizi buruk yaitu 4,9% dan naik menjadi 5,7% pada tahun
2013. Sedangkan prevalensi gizi kurang naik sebesar 0,9%.
Hasil laporan Dinas Ketahanan Pangan Deli Serdang 2016 di peroleh penduduk
yang sangat rawan pangan sebesar 18,2 % dan rawan pangan sebesar 36,4 %
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN
Jl Jamin Ginting Km. 13,5 Kel. Lau Cih Medan Tuntungan Kode Pos 20136
Telepon: 061-8368633 Fax: 061-8368644
email :kepk.poltekkesmedan@gmail.com

demikian juga asupan protein di daerah nelayan lebih rendah di bandingkan daerah
pertanian ( Dinas Ketapang, 2016).
Pantai Labu merupakan suatu kecamatan yang terletak di daerah pesisir pantai
sehingga diharapkan masyarakat mengkonsumsi ikan lebih tinggi agar gizinya
semakin baik dan Desa Paluh Sibaji sebagian besar bermata pencarian nelayan.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Ketahanan Pangan dan
Mutu Gizi Pangan (MGP4) Keluarga dengan Status Gizi Balita di Desa Paluh Sibaji
Kecamatan Pantai Labu.
Penelitian ini akan dilakukan di Desa Paluh Sibaji dan waktu pengumpulan data akan
dilakukan pada bulan November 2017– Juni 2018
Jenis Penelitian ini menggunakan Jenis penelitian yang digunakan pada penelitian ini
adalah observasional dengan rancangan penelitian adalah cross sectional study.
Penelitian ini dengan wawancara lansung mengenai konsumsi makanan keluarga
dengan metode Food Recall 24 jam keluarga.
Sampel dalam penelitian ini adalahanak balita. Jumlah sampel pada penelitian ini
adalah 78 sampel. Untuk melihat pengaruh antara variabel independent dan dependent
yaitu Hubungan Ketahanan Pangan dan Mutu Gizi Pangan (MGP4) Keluarga dengan
Status Gizi Balita di Desa Paluh Sibaji Kecamatan Pantai Labu. Pengolahan data
menggunakan uji chi-square.

4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini untuk setiap subjek ?
Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian adalah 7 bulan.

5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/ relevansi hasil


penelitian disertai alasan/ motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin
timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat
dimengerti secara umum). Objektif penelitian dan relevansi hasil penelitian

a. mengetahui hubungan ketahanan pangan dan mutu gizi pangan keluarga dengan
status gizi balita dengan menggunakan metode food recall 24 jam survei konsumsi
makanan keluarga.
b. Menilai ketahanan pangan keluarga, mutu gizi pangan keluarga, status gizi balita,
hubungan tingkat ketahanan pangan keluarga, hubungan tingkat mutu gizi keluarga
dengan mengunakan metode food recall 24 jam survei konsumsi makanan keluarga.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN
Jl Jamin Ginting Km. 13,5 Kel. Lau Cih Medan Tuntungan Kode Pos 20136
Telepon: 061-8368633 Fax: 061-8368644
email :kepk.poltekkesmedan@gmail.com

6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian ini ?
Masalah etik dapat terjadi pada penelitian ini apabila terdapat kesalahan dalam
merecall makanan keluarga sehingga terjadi kekeliruan terhadap penilaian terhadap
status gizi.

7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah


dilakukan? Jika tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap manusia
(berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti) !
Percobaan terhadap hewan belum pernah dilakukan, langsung dilakukan terhadap
manusia (anak balita) karena sebagai makhluk hidup yang sudah diberi akal dan pikiran,
manusia dapat memahami apa yang disampaikan dan dapat menerapkan pada
kehidupan sehari – hari.

8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekuensi, interval, dan jumlah total
segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop,
radiasi atau tindakan lainnya) sebutkan!

Prosedur penelitian :
1. Terlebih dahulu sampel dihitung dengan metode systematic random sampling.
Setelah didapatkan sampel yag terpilih, terlebih dahulu berikan lembar pernyataan
kesediaan menjadi sampel penelitian (Informed Consent).
2. Selanjutnya peneliti atau enumerator, melakukan wawancara langsung dan dan
merecall menggunakan formulir recall 24 jam.

9. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan
dilakukan (baik sendiri atau perorangan).
Belum pernah melalukan penelitian sejenis.

10. Bagaimana cara memilih pasien atau suka relawan sehat sebagai subjek?
Cara memilih subjek penelitian dengan menggunakan data primer dan data
sekunder.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN
Jl Jamin Ginting Km. 13,5 Kel. Lau Cih Medan Tuntungan Kode Pos 20136
Telepon: 061-8368633 Fax: 061-8368644
email :kepk.poltekkesmedan@gmail.com

11. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan keamanan/ dan
imbalan bagi subjek penelitian tersebut, sebutkan berupa apa imbalannya dan
sebutkan secara jelas jumlah yang diberikan!

1. Menjadi subjek penelitian ini tidak ada paksaan karena sampel mempunyai hak
untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan dalam penelitian ini apabila
menghendakinya.
2. Sebagai tanda terima kasih atas kesediaan dan partisipasi menjadi sampel dan
meluangkan waktu untuk menjawab kuesioner dan mengikuti penelitian, peneliti
akan memberikan souvenir.

12. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan komplikasinya
bila ada!
Pencatatan dilakukan meliputi kuesioner pengetahuan, sikap dan recall 3 kali 24 jam
tidak berturut sebelum dan sesudah pemberian penyuluhan tentang sayur dan buah
dengan media leaflet.

13. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek secara lisan dan tertulis
(lampirkan contoh surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan
kesediaannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat
diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.
Cara memberitahu dan mengajak responden dengan cara menyampaikan tujuan
penelitian secara singkat dan sampel menandatangani surat Informed Consent.

Medan, ……………….
Mengetahui, Menyatakan
Ketua Jurusan/ Ka. Prodi/Ka.Institusi Peneliti Utama,

( Bernike Doloksaribu, SST, M. Kes) (Aulia Tara Ulfa )


NIP. 196812261989032002

Anda mungkin juga menyukai