Anda di halaman 1dari 16

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI

Skrofuloderma merupakan kelainan kulit yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis yang mengenai subkutan dan merupakan perluasan

langsung dari tuberkulosis pada jaringan dibawah kulit yang kemudian

membentuk abses dingin yang makin lama makin membesar dan pecah pada kulit

diatasnya.5 Skrofuloderma adalah tuberkulosis kutis mumi sekunder yang terjadi

secara per kontinuitatum darijaringan di bawahnya, misalnya kelenjar getah

bening, otot dan tulang.9

2.2 EPIDEMOLOGI

Skrofuloderma merupakan bentuk tuberkulosis kulit yang tersering di

temukan di RSCM (84%),1 sedangkan Maulana Azad Medical College, India utara

melaporkan hanya 36,9% kasus skrofuloderma ditemukan. 10 Medical College

Kolkata, India selatan 11 dan Research Institute for Tropical Disease, Philippines 12

melaporkan masing-masing 21,1% dan 20,4% kasus skrofuloderma.

Skrofuloderma biasanya mengenai anak-anak dan dewasa muda, wanita

agak lebih sering daripada pria. Pada kepustakan sering disebut tuberculosis kutis

didapati pada orang dengan keadaan umum dan gizi yang kurang, dinegeri kita hal

tersebut tidak selalu benar menurut pengalaman penulis.8 Pada negara-negara

yang belum berkembang, daerah dengan sanitasi yang kurang baik penyakit lebih

mudah meluas dan lebih berat. Penyebaran lebih mudah terjadi pada musim

penghujan.8

3
2.3. ETIOLOGI

Salah satu penyebab tersering tuberkulosis kulit di Indonesia masih

didominasi oleh Mycobacterium tuberculosis dan Mycobacterium atypical.

Penyebab utama TBC kutis adalah Mycobacterium tuberculosis yaitu 91,5%

menurut data dari Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM). Sisanya

(8,5%) disebabkan oleh mikobakteria atipikal.1

M. Tuberculosis merupakan kuman aerob yang patogen pada manusia.

Mempunyai sifat sebagai berikut : berbentuk batang, panjang 2-4/µ dan lebar 0,3-

1,5/m , tahan asam dan hidupnya intraseluler fakultatif, tidak bergerak, tidak

membentuk spora dan suhu optimal pertumbuhan pada 370C.1,3

Gambar 2.1 Pewarnaan Ziehl-Neelsen M. Tuberculosis

2.4. PATOFISIOLOGI

Timbulnya skrofuloderma akibat penjalaran per kontinuitatum dari organ

dibawah kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis, yang tersering berasal

dari KGB juga dapat berasal dari sendi dan tulang. Oleh karena itu tempat

predileksinya pada tempattempat yang banyak didapati KGB Superfisialis, yang

4
tersering ialah pada leher, kemudian disusul ketiak dan yang terjarang pada lipat

paha.1,2,3,5

Port d’entrée skrofuloderma di daerah leher ialah pada tonsil atau paru.

Jika di ketiak, kemungkinan port d’entrée pada apex pleura, bila dilipat paha pada

ekstremitas bawah. Kadang-kadang ketiga tempat predileksi tersebut diserang

sekaligus, yakni pada leher, ketiak dan lipat paha, kemungkinan besar terjadi

penyebaran hematogen.1,2

Gambar 2.2 Penyebaran M. Tuberculosis

2.5 MANIFESTASI KLINIS

Skrofuloderma biasanya mulai sebagai limfadenitis tuberkulosis, berupa

pembesaran kelenjar getah bening, tanpa tanda-tanda radang akut, selain tumor.

Mulamula hanya beberapa KGB yang diserang, lalu makin banyak dan sebagian

berkonfluensi. Selain limfadenitis juga terdapat periadenitis yang menyebabkan

perlekatan KGB tersebut dengan jaringan sekitar. 1


Kemudian kelenjar-kelenjar tersebut mengalami perlunakan tidak serentak,

menyebabkan konsistensinya menjadi bermacam – macam, yaitu didapati kelenjar

5
getah bening melunak dan membentuk abses yang akan menembus kulit dan

pecah, bila tidak disayat dan dikeluarkan nanahnya. Abses ini disebut abses dingin

artinya abses tersebut tidak panas maupun nyeri tekan, melainkan berfluktuasi

(bergerak bila ditekan, menandakan bahwa isinya cair). 1


Pada stadium selanjutnya terjadi perlunakan, pecah dan mencari jalan

keluar dengan menembus kulit di atasnya dengan demikian membentuk fistel.

muara fistel kemudian meluas hingga menjadi ulkus yang mempunyai sifat khas,

yakni bentuk memanjang dan tidak teratur, disekitarnya berwarna merah kebiru-

biruan (livid), dinding bergaung; jaringan granulasinya tertutup oleh pus

seropurulen, jika mengering menjadi krusta berwarna kuning. Ulkus-ulkus

tersebut dapat sembuh spontan membentuk sikatriks yang memanjang dan tidak

teratur dan diatasnya kadang-kadang terdapat jembatan kulit (skin bridge). Basil

tahan asam banyak dijumpai pada lesi/jaringan. Tes tuberkulin biasanya positif.1,2

Gambar 2.3 Lokalisasi leher, aksila, daerah lumbal dan inguinal.9

6
Gambar 2.4 (A,B,C) Skrofuloderma. Tampak ulkus, fistel, sikatriks, dan jembatan

kulit (skin bridges) et region coli.9

Gambar 2.5 Skrofuloderma et regio axial

7
Gambar 2.6 : Skrofuloderma et regio inguinal.9

2.6 Diagnosis

Tabel 2.1 Kriteria Diagnosis Tuberkulosis kulit 13

Diagnosis Kriteria
Absolut Kultur, inokulasi pada marmot, PCR (spesimen berasal dari lesi
Relatif kulit)
 Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang sesuai
 Tuberkulosis pada organ dalam
 Uji Tuberkulin positif
 Elisa positif terhadap antigen M.Tuberculosis
 Gambaran histopatologi yang sesuai dengan Skrofuloderma
 Ditemukan BTA pada spesimen dari lesi kulit
 Respon terhadap pengobatan OAT

8
2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu

menegakkan diagnosis skrofuloderma adalah :

2.7.1 Tes Tuberkulin

Tes ini bergantung dari reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap

tuberculoproteins, yang diperantarai oleh sel limfosit yang tersensitisasi.

Bahan tes tuberkulin juga dapat diperoleh dari ekstrak protein yang

mengandung basil tuberkel. Purified Protein Derivative (PPD) merupakan

campuran protein,7 karbohidrat dan lemak yang diperoleh dari presipitasi

culture supernatant dari M. tuberculosis yang sudah mengalami proses

autolisis akibat pemanasan.2

Sensitivitas terhadap tes ini mulai tampak dalam beberapa minggu sejak

onset infeksi M.tuberculosis, dan biasanya bertahan seumur hidup. Jika reaksi

yang terjadi sangat kuat, mengindikasikan telah terjadi tuberkulosis yang aktif.
2,5

1. Teknik tes kulit ini ada 2 (dua) jenis, yaitu :

a) Tes Mantoux PPD diinjeksikan secara intradermal pada bagian

volar lengan bawah. Tes ini dibaca setelah 48-72 jam dan

diperhitungkan diameter area indurasi yang terbentuk, bukan area

eritemanya.2 Jika indurasi yang terjadi berdiameter lebih dari 10

mm maka interpretasinya adalah telah atau sedang terjadi infeksi

TB.2

9
b) Tes Heaf PPD dipenetrasikan sedalam 1,2 mm pada permukaan

kulit lengan bawah bagian fleksor. Interpretasinya adalah sebagai

berikut :

Grade I: muncul 4-6 papul di kulit

Grade II: timbul indurasi berbentuk bulat penuh

Grade III: terbentuk plak dengan ukuran 12 mm

Grade IV:bila muncul tanda-tanda grade III ditambah adanya

vesikulasi dan ulserasi.

Grade I dan II dihubungkan dengan adanya riwayat vaksinasi BCG

sebelumnya atau ada infeksi mikobakteria jenis lain. Sedangkan

Grade III dan IV dihubungkan dengan adanya infeksi TB saat ini

atau yang telah lampau.2

2.6.2 Pemeriksaan Laboratorium Dasar

Hasil pemeriksaan laboratorium dasar mungkin menunjukan hasil yang

tidak spesifik, dengan hasil hitung darah (blood count) yang normal. Hanya

saja pada sebagian besar penderita TB kutis termasuk skrofuloderma terjadi

peningkatan laju endap darah (LED) sampai mencapai >100 mm/jam.2.8

2.7.3 Pemeriksaan Histopatologi

Pemeriksaan ini diakukan dengan excision biopsy pada limfonodi yang

mengalami pembesaran. Gambaran yang tampak adalah jaringan granulasi,

yaitu akumulasi histiosit yang menyerupai epitel (epiteliod) dan sel-sel raksasa

Langerhans diantaranya, tampak pula infiltrat sel-sel mononuklear

mengelilinginya. Pada bagian tengahnya dapat dijumpai nekrosis caseosa.

Gambaran ini biasanya tampak pada dermis yang lebih dalam. Dengan

10
pewarnaan Ziehl Neelsen (ZN) dapat dijumpai basil tahan asam. Namun

karena pada sediaan biopsi kulit, jumlah basil relatif sedikit kadang sulit untuk

menentukan basil tahan asan meskipun dengan pewarnaan ZN. Kelemahan

lain prosedur ini adalah tindakan yang dilakukan bersifat invasif.2

Tabel 2.2 Gambaran Histopatologi Tuberkulosis Kutis14

2.7.4 Pemeriksaan Sitologi

Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC) merupakan salah satu teknik

diagnostik yang telah diterima dengan baik dalam rangka penatalaksanaan

penderita dengan pembesaran kelenjar limfe, seperti halnya pada penderita


2,5
skrofuloderma. Prosedur pengerjaannya lebih sederhana dan relatif tidak

menimbulkan rasa sakit sehingga FNAC dapat menggantikan metode excision

biopsy yang lebih traumatik dan invasif. Pewarnaannya adalah dengan


2,5
Haematoxylin and Eosin (H&E) dan /atau ZN. Gambaran yang tampak

adalah lesi granulomatous, terdiri dari sel-sel epiteloid dengan atau tanpa

nekrosis kaseosa. Sel-sel epiteloid tampak sebagai sel yang memanjang atau

11
semilunar dengan inti kromatin halus atau granuler. Dapat pula dijumpai sel-

sel raksasa Langhans bersama sel epiteloid atau yang berdiri sendiri.2

2.7.5 Kultur Jaringan

Kultur jaringan untuk melihat pertunbuhan M. tuberculosis. Media

yang digunakan adalah Lowenstein-Jensen. Pertumbuhan M. tuberculosis

membutuhkan waktu sekitar 2 sampai 8 minggu karena pertumbuhannya

memang lambat pada media laboratoris.2,5,9

2.7.6 Polymerase Chain Reaction (PCR)

Metode PCR yang dikenal adalah Lymph Node PCR (LN-PCR), dimana

spesimen diambil dari sisa spesimen yang masih ada dalam syringe pada saat

dilakukan tindakan FNAC atau dari jaringan hasil biopsi kelenjar getah bening
2,5
yang kemudian dihomogenisasikn. Keunggulan metode ini adalah

sensitivitas dan spesivisitasnya tinggi, hasilnya dapat diperoleh dalam waktu

relatif singkat yaitu sekitar 8 jam, dapat membedakan mikroorganisme

penyebab yaitu M.tuberculosis dengan mikobakteria lainnya, dan dapat

mengetahui adanya mutasi gen M tuberculosis yang dikaitkan dengan

resistensi terhadap pengobatan.2

2.7.7. Pemeriksaan Lain

Yang termasuk disini adalah pemeriksaan radiologi (foto thoraks

posteroanterior) dan pemeriksaan bakteriologi dari spesimen sputum pagi hari

sebanyak 3 hari berturut-turut.2

2.8 DIAGNOSIS BANDING

12
Menentukan diagnosis banding pada skrofuloderma dapat ditentukan

berdasarkan lokalisasi :

1. Leher

Skrofuloderma didaerah leher biasanya memiliki gambaran klinis yang

khas, sehingga tidak perlu membuat diagnosis banding. Walaupun demikian

aktinomikosis sering dijadikan diagnosis banding terhadap skrofuloderma di

leher. 1.

Aktinomikosis biasanya menimbulkan deformitas atau benjolan dengan

beberapa muara fistel produktif. Selain itu skrofuloderma di daerah leher juga

harus dibedakan dengan Limfadenitis Bakterial Non Tuberkulosis,

limfosarkoma dan limfoma maligna.1

Gambar 2.7. Actinomycosis et regio coli

2. Lesi pada daerah axilla

13
Pada daerah axilla dibedakan dengan Hidradenitis supurativa, yaitu infeksi

bakteri piokokus pada kelenjar apokrin. Penyakit tersebut bersifat akut disertai

tanda-tanda radang akut yang jelas, dengan gejala konstitusi dan

leukositosis.Hidradenitis supurativa biasanya menimbulkan sikatriks sehingga

terjadi tarikan – tarikan yang mengakibatkan retraksi ketiak.1,2

Gambar 2.8 Hidraadenitis Supurative.

3.Lesi di daerah lipat paha

Pada lipat pahakadang mirip seperti limfogranuloma venereum (LGV).

Perbedaan yang paling penting di antara keduanya adalah pada LGV terdapat

riwayat coitus suspectus, gejala konstitusi (demam, malaise dan artralgia) dan

kelima tanda radang akut. Stadium lanjut dari LGV dijumpai bubo yang

bertingkat yang berarti terjadi pembesaran kelenjar getah bening inguinal

medial dan fossa iliaka, sedang pada skrofuloderma kelenjar limfe yang

terlibat adalah kelenjar getah bening inguinal lateral dan femoral. Pada LGV

tes frei positif, pada skrofuloderma tes tuberculin positif.1,2

14
Gambar 2.9 Limfogranuloma venereum dupleks pada kedua lipat

paha. Tampak limfadenitis.9

Gambar 2.10 Limfogranuloma inguinale. Benjolan merah

tak dapat digerakkan dari dasar dan "etage

bubo".9

2.9 PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan skrofuloderma adalah sama seperti pengoobatan TB

paru yaitu harus secara teratur, menggunakan kombinasi dengan minimal 3 (tiga)
8
macam obat anti-TB dan perbaikan keadaan umum. Obat-obat anti-TB yang

antara lain:2,5,8

15
1. Isoniazid Merupakan anti-TB yang bersifat tuberkulostatik dan

tuberkulosidal. Dosis : 5- 10 mg/kg BB/ hari, dosis maksimal 300 mg. Efek

samping : demam, erupsi kulit, neuritis perifer, hepatotoksik dan komplikasi

hematologi ( agranulositosis, eosinofilia, anemia dan trombositopenia).

2. Rifampisin Merupakan salah satu obat anti-TB yang paling efektif namun

cepat mengalami resistensi. Dosis : 10 mg/ kg BB, dosis maksimal 600

mg/hari. Efek samping : ekskresi saliva dan urin akan berwarna jingga sampai

kemerahan, gangguan hepar (hepatotoksik).

3. Pyrazinamid Dosis : 15-30 mg/kg BB, dosis maksimal 2 gram/ hari Efek

samping : gangguan hepar (hepatotoksik).1

4. Ethambutol Merupakan anti-TB yang bersifat bakteriostatik dan paling

sering dikombinasi dengan rifampisin dan isoniazid. Dosis : 15-25 mg/kg BB

Efek samping : gangguan nervus II. Sebaiknya tidak diberikan pada penderita

berusia dibawah 13 tahun.

5. Streptomycin Merupakan antibiotik yang bersifat bakterisidal. Dosis : 25

mg / kg BB, intramuskular. Dikombinasi dengan 2 (dua) obat antiTB lainnya.

Tidak dapat digunakan dalam jangka panjang oleh karena efek sampingnya

yaitu : gangguan vestibular dan gangguan pendengaran dan disfingsi nervus

optikus

Saat ini telah ditetapkan regimen pengobatan tuberkulosis kutis oleh The

American Thoracic Society dan Center for Disease Control and Prevention.

Regimen ini terdiri dari fase intensif dan fase lanjutan. Pemberian fase intensif

bertujuan untuk membunuh dengan cepat populasi mikobakteria yang sangat

besar, terdiri dari isoniazid (5-15 mg/kg/hari), rifampisin (10-20 mg/kg/hari),

16
pyrazinamid (15-30 mg/kg/hari), (diberikan setiap hari dalam jangka waktu 8

minggu). Yang diikuti pemberian isoniazid dan rifampisin dengan dosis yang

sama untuk 4 bulan berikutnya. Terapi OAT lainnya adalah etambutol (15-25

mg/kg/hari) dan streptomisin (15-40 mg/kg/hari) untuk 2 bulan. Etambutol

digunakan pada anak usia di atas 6 tahun dengan pertimbangan efek samping obat,

digunakan pada saat anak yang ketajaman visual sudah dapat dinilai dan

membedakan warna dengan jelas. Streptomisin lebih sering dipergunakan pada

anak berusia kurang dari 6 tahun, penilaian terhadap pendengaran anak sudah

dapat dinilai dengan baik. Setelah diagnosis skrofuloderma ditegakkan terapi

dengan regimen 4 OAT (isoniazid, rifampisin,pirazinamid dan etambutol) segera

dimulai.12

Pemberian fase lanjutan bertujuan untuk membunuh sisa-sisa mikobakteria

yang mungkin dorman dalam tubuh, dengan obat rifampisin dan isoniazid baik

setiap hari, tiga kali seminggu atau dua kali seminggu selama 16 minggu. 2

Pengobatan dengan komposisi 3 atau 4 regimen masih kontroversi.15 Menurut

Adhi Djuanda, 2010 pengobatan dengan regimen 3 OAT akan memberikan hasil

yang memuaskan. Sedangkan menurut Sethuraman G et all, 2006 terapi dengan 4

OAT ditujukan untuk menghancurkan populasi Mycobacterium yang besar dengan

cepat dan penyembuhan yang baik. Etambutol dan streptomisin dapat diberikan

apabila terdapat bukti yang menunjukan kuman resisten terhadap OAT.

17
Gambar 2.11 Dosis obat anti TB

Perawatan luka yang telah dieksisi atau yang masih basah dianjurkan untuk

dibersihkan aat mandi dan dioleskan dengan salep topical. Pencarian atau

pengobatan terhadap tersangka sumber penularan di lingkungan perlu dilakukan.

Cara hidup sehat dengan menjaga kebersihan diri dan lingkungan sangat

dianjurkan, baik pada pasien maupun pada anggota keluarga. Mengingat keadaan

nutrisi pasien yang kurang baik sebagai akibat penyakit kronis tersebut, maka

konsultasi perencanaan dan pengaturan nutrisi sangat perlu untuk mencapai

keberhasilan pengobatan yang optimal .17

2.10 PROGNOSIS

Prognosis skrofuloderma secara umum adalah baik.9 Lesi skrofuloderma

dapat sembuh secara spontan, namun memakan waktu yang sangat lama, sebelum

lesi inflamasi dan ulserasi secara lengkap dapat digantikan dengan jaringan parut.2

Pasien masih dalam masa pengobatan, apabila pasien tidak minum OAT

secara teratur maka ke kambuhan dapat terjadi. Sumber infeksi dalam anggota

keluarga harus diobati agar tidak memberikan infeksi berulang. Seluruh anggota

keluarga telah disarankan untuk dilakukan pemeriksaan sputum, radiologi dada,

dan uji tuberculin .18

18