Anda di halaman 1dari 1

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 12 04 01

RUMAH SAKIT TKIV 12 07 02 SINTANG

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI KAMAR JENAZAH

Tanggal/Bulan/Tahun : Desember-Februari

No JENIS INDIKATOR YA TDK NA


MONITORING
DI RUANGAN
1 Kebersihan 1. Lantai bersih, tidak licin
Ruangan dan 2. Permukaan tidak berdebu
Peralatan 3. Tidak ada lawa-lawa
4. Tempat sampah tertutup
5. Wastafel cucitangan selalu bersih dan bebas
dari peralatan
6. Keranda selalau bersih dan tidak berkarat
7. Penutup keranda bersih
8. Mobil jenazah bersih
9. Mobil jenazah dibersihkan setiap habis pakai
2 Fasilitas 1. Tersedia APD lengkap (sarungtangan,
masker, tutup kepala, goggles,
gawn/celemak/apron, sepatu boot)
2. Alat cuci tangan lengkap di ruangan
(wastafel, sabun antiseptic, tissue/handtowel)
dan handrub
3. Tersedia handrub di mobil jenazah
4. Tersedia Spillkit di mobiljenazah
5. Tempat sampah infeksius dan non infeksius
6. Tempat linen kotor

Keterangan :

Ya : Ada/Tersedia/dikerjakansesuai indicator
Tidak : Tidak Ada/ TidakTersedia/Tidak Sesuai dengan indicator
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application

IPCN/IPCLN

…………………………………