STATUS PASIEN

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Nama Coass : Gustien Enderina

NIM : 1608437715
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Hang Jebat no. 27 Kel. Sukamaju, Kec. Sail, Pekanbaru
Pekerjaan : Pensiunan
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Melayu
Nomor RM : 937839
Tanggal MRS : 2 November 2016 via Poli Urologi
Tanggal Operasi : 3 November 2016 pukul 09.00 – 10.00 WIB

Anamnesis
Pasien masuk via Poli Urologi RSUD Arifin Ahmad pada tanggal 2
November 2016.

Keluhan utama
BAK berwarna kemerahan dan nyeri sejak 1 minggu SMRS

Riwayat penyakit sekarang

3 bulan SMRS, pasien mengeluhkan BAK berwarna kemerahan. Keluhan
tersebut semakin memberat sejak 1 minggu SMRS. 1 minggu SMRS, pasien
mengeluhkan BAK berwarna kemerahan. Warna BAK seperti air cucian daging
mulai dari awal hingga akhir BAK. BAK berwarna kemerahan disertai nyeri
sesaat sebelum memulai BAK. Pasien mengatakan untuk memulai BAK harus

1
dengan mengedan kuat. BAK dirasakan sedikit-sedikit dan sering. Pasien juga
mengatakan tidak dapat menahan BAK dan setelah BAK pasien sering merasa
tidak puas. BAK bernanah (-), BAK berpasir (-), keluar batu spontan saat BAK
(-), demam (-), nyeri pinggang (-), riwayat kecelakaan/trauma disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat hipertensi disangkal.
- Riwayat diabetes melitus disangkal
- Riwayat penyakit asma disangkal.
- Riwayat penyakit jantung disangkal.
- Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga

- Tidak ada keluarga menderita penyakit yang sama
- Riwayat penyakit asma, hipertensi, diabetes mellitus pada keluarga
disangkal

Riwayat Pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan

 Pasien adalah seorang pensiunan, memiliki riwayat merokok sejak SMA
namun telah berhenti merokok sejak 2 tahun yang lalu, pasien tidak
mengkonsumsi alkohol.

Riwayat Operasi
 Pasien belum pernah operasi sebelumnya.

Riwayat Anestesi Sebelumnya

 Pasien belum pernah mendapat tindakan anastesi sebelumnya.

2
AMPLE
A : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan.
M : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan. Tidak ada riwayat
operasi.
P : Riwayat DM (-), HT (-), asma (-), jantung (-).
L : Pasien direncanakan puasa 6 jam sebelum tindakan operasi
E : Pasien mengeluhkan tidak bisa buang air kecil.

STATUS GENERALISATA
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Vital sign :
TD = 150/90 mmHg
Nadi = 88 kali/menit
Suhu = 36,50C
Pernapasan = 20 kali/menit
Berat Badan : 65 kg

A. Airway
 Objective (Look Listen Feel)
Look : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan berbicara lancar saat
ditanya.Tidak ada trauma maxillofasial atau jejas pada leher.
Listen : Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor).
 Assessment: Kesan tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat, cairan)
 Airwaypaten
 Penilaian LEMON :
 L (Look) : Tidak terdapat kelainan yang dapat
menimbulkan kesulitan untuk intubasi atau
ventilasi.
 E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri atas - bawah 3 jari.
Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari

3
  M (Mallampati Score): Grade 1
 O (Obstruction) :Tidak tampak adanya kemungkinan obstruksi
 N (Neck Mobility) :Tidak ada keterbatasan gerakan leher
B. Breathing
 Objective :
Look : Pasien bernapas spontan, gerakan dinding dada simetris,
Suara napas vesikuler, tidak ada retraksi iga, tidak ada
penggunaan otot-otot bantu pernapasan, frekuensi napas 20
kali/menit
Feel : Tidak ada nyeri tekan di daerah dada

 Assessment: Ventilasi dan ekspansi paru baik

C. Circulation
 Objective
– Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik
– Nadi teraba, frekuensi nadi 88 kali/menit
– Tekanan darah 150/90 mmHg
– Sudah terpasang IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
 Assessment: Sirkulasi baik
 Action : IVFD NaCl 0,9% 20 tpm teruskan
D. Disability
 Objective
Pemeriksaan mini neurologis
– Glasglow coma scale (GCS) 15 (E4M5V6)
– Pupil isokor ø 3 mm/3 mm, reflek cahaya langsung dan tidak
langsung (+/+)
– Motorik : Paresis (-)
E. Exposure
 Pasien memakai baju operasi dan diselimuti.

4
Pemeriksaan Kepala

 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil reaktif,

isokor
 Hidung : Jelaga pada hidung (-), deviasi septum nasal (-)
 Mulut : Sianosis (-), Gigi palsu (-) Palatum, uvula dan arkus faring (+)
 Mandibula : Gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas
 Leher : Tidak terdapat kekakuan leher

Pemeriksaan Thoraks

Paru
 Inspeksi : Tidak ada jejas, penggunaan otot bantu pernapasan
 Palpasi : Vokal fremitus baik kanan/kiri, krepitasi iga (-)
 Perkusi : Sonor kanan dan kiri seluruh lapangan paru
 Auskultasi :Vesikuler (+) kanan dan kiri, ronki (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : IC tidak terlihat

Palpasi : IC tidak teraba
Perkusi : Batas kanan jantung SIK IV linea parasternal dekstra, batas kiri
jantung SIK V linea midklavikula sinistra
Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Abdomen datar, scar (-)

Auskultasi : Terdengar suara timpani pada seluruh lapangan abdomen
Perkusi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada seluruh abdomen, tidak ada
pembesaran hepar dan limpa

Pemeriksaan ekstemitas

CRT< 2 detik, akral hangat, edema (-), sianosis (-)

5
STATUS LOKALIS
Regio Supra Pubis
 Inspeksi : tidak ada benjolan
 Palpasi : Nyeri Tekan (-), nyeri Lepas (-), defans muskular (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Regio Genetalia Eksterna

 Inspeksi : Orifisium uretra eksterna baik
 Palpasi : Testis teraba dua buah, kanan dan kiri, konsistensi kenyal.

Regio Anal
 Inspeksi: Bentuk Normal, benjolan (-)
 Rectal Toucher: Sfingter ani menjepit. Pada mukosa teraba massa yang
konsistensinya kenyal, permukaan sedikit tidak rata, batas tegas, puncak agak
sulit dicapai, sulcus interlobaris menghilang .Tidak teraba nodul.
Handscoen: Darah, lendir dan feses tidak ada.

Pemeriksaan Penunjang

 Darah rutin (31 Oktober 2016)

Hb : 16,2 g/dL
Ht : 46,1 %
Leukosit : 9.280/uL
Trombosit : 269.000/uL

 Kimia darah (31 Oktober 2016)

GLU : 70 mg/dl (70 - 125)
URE : 34 mg/dl (10 - 50)
CRE : 0,8 mg/dl (0,6 – 1,3)
AST : 20 IU/L (14 - 50)
ALT : 23 U/L (11 - 60)

6
  Pemeriksaan Rontgen Thorax (31 Oktober 2016)
Cor : Besar dan bentuk normal
Pulmo : Corakan bronkovaskular normal, Infiltrate (-)
Kesan :
Cor : Dalam batas normal
Pulmo : Tidak tampak kelainan

Diagnosis Kerja :
 Hematuria et causa Ca Buli

Penatalaksanaan :
 TUR Buli

Anestesi :
 Anestesi spinal

Status ASA : ASA II

Persiapan Pasien
 Pada pasien telah dijelaskan prosedur pembiusan yang akan dilakukan
 Pasien telah puasa selama 6 jam sebelum pelaksanaan operasi
 Pasien diinstruksikan untuk membersihkan seluruh tubuh termasuk mulut dan
berdoa
 Pasien tidak menggunakan perhiasan, gigi palsu, dan gigi tidak ada yang
goyang.
 Melihat kemampuan pasien membuka mulut
 Akses intravena satu jalur (kateter IV No. 18 dan abocath No. 18) loading
cairan kristaloid (Ringer Laktat) dengan menggunakan set transfuse telah
terpasang di tangan kiri dan menetes lancar.
 Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang ada atau melekat di tubuh
pasien
 Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi

7
 Pasien diposisikan tidur telentang
 Di kamar operasi pasien dipasang sensor pengukur tekanan darah dan saturasi
oksigen. Evaluasi nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. Pada pasien ini
didapatkan nadi preanestesi 80x/menit, tekanan darah 160/90 mmHg dan
saturasi oksigen 100%.

Persiapan Alat
 Menghidupkan mesin anestesi dan mempersiapkan sirkuit anestesi, face mask
sesuai ukuran, tensimeter, oksimeter, cek ulang tabung O2, N2O dan anestesi
inhalasi (isofluran dan sevofluran).
 Mempersiapkan peralatan spinal anestesi (spinal set) seperti:
- Handscoen steril no. 7,5
- Kassa steril 3 lembar
- Povidone iodine
- Alkohol 70%
- Jarum spinal quinckle No. 25 G
- Hansaplast
- Bupivacaine spinal 1 ampul
 Mempersiapkan STATICS, sebagai persiapan apabila anestesi spinal gagal
dilakukan, yaitu:
- Laringoskop dan stetoskop (lampu menyala dengan terang)
- Tube/ETT nomor 6,5 ; 7 ; 7,5 dan spuit 20cc
- Airway (guedel sesuai ukuran pasien (diukur mulai dari sudut mulut ke
kanalis auditivus eksterna)
- Tape/ hipafix (plester) 2 lembar ukuran 15 cm x 1,5 cm dan 2 lembar
ukuran 5 cm x 3 cm
- Introducer / stilet
- Connector
- Suction dengan kanul nomor 10
 Mempersiapkan spuit obat ukuran 3,5 dan 10 cc.

8
Persiapan Obat
 Midazolam 5mg/cc (1 amp 3cc)
0,1 mg x 65 kg = 6,5 mg
 Fentanyl 0,05 mg/cc (1 amp 2cc)
1-3 µg x 65 kg = 65-195 µg
 Bupivacaine 5 mg/cc (1 amp 4cc)
0,4-0,6 mg x 65 kg = 26-39 mg
 Ketorolac 30 mg/cc (1 amp 1 cc)
0,6 mg x 65 kg = 39 mg

Tahapan anestesi
1. Aksen Spinal
 Pasien duduk dengan kepala tertunduk kebawah dan seperti
terunduk sehingga daerah spinal menonjol.
 Cari posisi L4 daerah spinal dengan menarik garis lurus dari SIAS,
kemudian tandai sebagai tempat penusukan.
 Memasukkan jarum spinal ke area yang telah ditandai, lalu
menunggu sampai LCS keluar sebagai pertanda jarum spinal telah
memasuki ruang sub-arachnoid di spinal.
 Induksikan bupivacain 25 mg, lalu langsung baringkan pasien
untuk menghindari sakit kepala pada pasien.
2. Oksigenasi
Alirkan O22 L/menit melalui nasal canule

Maintenance
 Inhalasi O2 2 liter/menit

Terapi cairan
- Kebutuhan cairan basal (maintenance) : 4 ml/kg/jam x 10 kg = 40 ml/jam
2 ml/kg/jam x 10 kg = 20 ml/jam
1 ml/kg/jam x 45 kg = 45 ml/jam
Maintenance = 105 ml/jam

9
- Kebutuhan cairan operasi (kategori operasi besar)
= 8 ml/kgBB/jam x 65 kg = 520 ml/jam
- Kebutuhan cairan pengganti puasa 6 jam pre-operasi
= maintenance x 6 jam = 105 ml/jam x 6 jam = 630 ml
- Cairan durante operasi
Jam I : M + O + ½ P = 105 + 520 + 315 = 940 ml
Jam II : M + O + ¼ P = 105 + 520 + 157,5 = 782,5 ml
Jam III : M + O + ¼ P = 105 + 520 + 157,5 = 782,5 ml

Recovery
 Ketorolac 60 mg  drip 30 mg dalam RL 500 cc, bolus 30 mg.

Lama waktu anestesi

 09.00 – 10.10 WIB

Lama waktu operasi

 09.10 – 10.00 WIB

Instruksi post operasi di recovery room

 Rawat ruangan, pantau vital sign, kesadaran dan saturasi oksigen
 Pasang oksigen kanul 2 L/menit

Instruksi post operasi di ruangan perawatan

 Awasi vital sign, kesadaran, dan diuresis
 Jangan mengangkat kepala selama 24jam pasca operasi.
 Cairan RL 20 tetes/menit.
 Pasien tidak puasa.

10