IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Bugis
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Jalan KH.Abdul Kadir Daud no.28 palopo
Masuk RS Tanggal : 02 November 2011
LAPORAN PSIKIATRI
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama dan Alasan MRS
Berbicara-bicara sendiri
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Keluhan dan gejala
Dialami kurang lebih 7 bulan yang lalu. Terkadang pasien berbicara sendiri jika di luar
rumah,sehingga oleh tetangga diejek sebagai orang gila, begitu di ejek maka pasien mengejek
balik sambil berbicara terus menerus, terkadang dengan nada yang keras, pasien marah
karena disebut sebagai orang gila, tetapi jika diejek seperti itu pasien tidak sampai memukul
orang. Terkadang pasien mendengar suara bisikan yang menyuruhnya untuk menjaga
wilayah daerah luwu dari serangan perang mandar, pasien mengatakan bahwa dirinya adalah
penjaga daerah luwu, dan perintah itu diterimanya dari pemimpin luwu yaitu raja luwu
dengan cara berkomunikasi lewat ilmu kebatinan, sehingga pasien mengetahui keinginan dari
raja luwu. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya pernah melihat hantu pada saat menonton
bola dirumahnya, peristiwa tersebut di lihatnya hanya sekali. Menurut ibunya, pasien pernah
berkeinginan untuk bepergian ke pulau kalimantan setelah menyelesaikan sekolahnya di
SMK, tetapi tidak diizinkan oleh orang tuanya. Perubahan perilaku terjadi semenjak tahun
2005. Pada awalnya pasien tiba-tiba melihat hantu di rumahnya ketika sedang menonton bola
di televisi, pasien pun berlari keluar rumah dan sangat ketakutan. Sejak peristiwa tersebut
pasien selalu merasa ketakutan. Pada tahun 2006, ayah pasien meninggal dunia dan sejak
saat itu pasien sering berbicara-bicara sendiri. Menurut adiknya, setiap pasien melakukan
aktivitas pasien selalu berbicara sendiri dengan mengatakan ”salah lagi-salah lagi” sehingga
aktivitas apa pun yang dikerjakannya selalu dilakukan secara berulang-ulang. Keadaan ini
hampir tiap kali terjadi setiap pasien hendak melakukan aktivitas di rumahnya. Dan pasien
pun dimasukkan ke RS.Dadi untuk pertama kalinya 10 hari setelah kepergian ayahnya pada
bulan november 2006. Pasien di rawat di RS.Dadi kurang lebih 1 bulan lamanya dan
dikeluarkan pada bulan desember 2006. Setelah keluar dari RS.Dadi pasien tidak meminum
obat secara teratur dan bahkan pernah tidak meminum obat sama sekali.
Hendaya :
Hendaya sosial (+)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya penggunaan waktu senggang (+)
Faktor stresor psikososial :
Tidak jelas
Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya :
Tidak ada
DM : ”Assalamu alaikum, selamat siang pak. Perkenalkan, saya Indah, dokter muda yang sedang
bertugas disini ”
P : ”Walaikum salam dok.”
DM : ”Pak, bisa bincang-bincang sebentar ?”
P : ”Iya, boleh.”
DM : ”Sudah berapa hari bapak di rawat di sini ?”
P : ”Baru kemarin”
DM : ”Ada apa bapak di bawa ke sini?”
P : ”Saya kurang tahu juga”
DM : ”Siapa yang membawa bapak ke sini?”
P : ”ibu sama adikku ”
DM : ”Kalau boleh tahu, sekarang bapak sudah berumur berapa tahun ?”
P : ”Kurang tahu juga dok, tapi kemarin-kemarin umurku sudah 900 tahun”
DM : ” wah, umurnya tua skali , Bagaimana bisa umurnya terlalu tua seperti itu?”
P : ”hmm, kurang tau juga dok, tetapi memang kemarin kemarin umurku 900 tahun”
DM : ”begitu ya pak , kalau begitu Ada apa bapak memakai baju berlapis-lapis seperti itu ?”
P : ”Oh, ini karena dingin dok”
DM : ”Di tempat tinggalnya bapak memang sedang musim dingin ?”
P : ” Iya, sekarang lagi ada badai dan angin kencang di palopo makanya saya memakai baju
seperti ini”
DM : ” kalau baju rompi orange yang bapak pakai gunanya untuk apa ?”
P : ”oh yang ini, rompi ini saya gunakan untuk menjaga wilayah keamanan”
DM : ”Maksudnya wilayah keamanan ? bisa bapak menceritakan lebih jelas ?”
P : ”begini dok, saya ini adalah penjaga keamanan di wilayah luwu, saya di tugaskan oleh raja
luwu untuk menjaga daerah luwu dari serangan kerajaan mandar, saya juga di tugaskan
untuk menjaga badik kerajaan luwu”
DM : ”Bagaimana bapak bisa mengetahui perintah dari raja luwu ?”
P : ”melalui ilmu kebatinan, jadi saya tahu keinginan raja luwu”
DM : ”Jadi di daerah Luwu pernah terjadi perang ?”
P : ”iya, pernah terjadi perang antara kerajaan luwu dan kerajaan mandar”
DM : ”Jadi intinya bapak ini di tugaskan untuk menjaga daerah luwu dan badik raja luwu dari
rebutan kerajaan mandar dan perintah tersebut diterrima melalui ilmu kebatinan?”
P : ”iya, kira kira seperti iu ceritanya”
DM : ”Selain ilmu batin, apakah bapak pernah menerima perintah raja luwu melalui bisikan
bisikan ?”
P : ”iya, terkadang saya menerima perintah raja luwu melalui bisikan-bisikan, tetapi lebih
sering dari ilmu kebatinan”
DM : ”Apakah bapak pernah meilhat raja luwu seperti apa orangnya?”
P : ”Tidak, saya belum pernah melihat bagaimana orangnya”
DM : ”Katanya bapak pernah melihat hantu pada saat sedang menonton bola?”
P : ”iya, pernah sekali ”
DM : ”Bisa bapak menceritakan lebih jelas tentang hantu tersebut?”
P : ”hmm, ceritanya kurang jelas juga, tapi waktu itu tiba-tiba saya lihat ada hantu, terus saya
langsung berlari keluar rumah”
DM : ”jadi hantu itu bapak lihat hanya sekali saja ?”
P : ”iya, hanya sekali”
DM : ”saya rasa bincang-bincang sudah cukup, kalau ada waktu bisa kita lanjutkan nanti”
P : ”iya”
DM : ”Terima Kasih bapak, silahkan beristirahat”
P : ”iya.sama-sama”
A. Deskripsi Umum
. Penampilan : Tampak seorang laki-laki memakai baju tiga lapis, baju lapisan pertama adalah lengan
panjang dengan motif bergaris, baju lapisan kedua adalah lengan pendek dengan motif
bergaris, baju lapisan ke tiga adalah rompi warna orange mencolok dengan motif jaring
jaring. Memakai celana pendek berwarna hitam selutut. Perawakan tinggi, wajah agak
lonjong sesuai umur, rambut agak gondrong, kulit sawo matang, kesan kurang rapi.
2. Kesadaran : Berubah
3. Perilaku dan aktivitas prikomotor : Tenang
4. Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi sedang
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi
Halusinasi Auditorik berupa suara yang mengomentari perilaku pasien yang didengar tiap
hari.
Halusinasi Auditorik berupa ”Raja Luwu” yang memberikan perintah.
Halusinasi Visual berupa pasien melihat ”hantu” saat sedang menonton bola di rumahnya.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir :
1. Arus pikiran :
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas : Relevan, koheren
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham
Waham kebesaran yang berupa pasien adalah penjaga wilayah luwu.
Waham mustahil yang berupa raja luwu berkomunikasi dengan pasien melalui ilmu batin
sehingga pasien dapat mengetahui keinginan raja luwu.
G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Terganggu
N N 5 5 N N
RF BR N N KPR N N RP - -
TR N N APR N N - -
Aksis II :
Ciri kepribadian tidak khas
Aksis III :
Tidak ada diagnosis
Aksis IV :
Tidak Jelas
Aksis V :
GAF Scalae 50-41 (pasien mengalami gejala berat dan disability berat)
VII. PROGNOSIS
Buruk
1. Faktor Pendukung :
Gejala positif yang menonjol
Tipe skizofrenia Paranoid
2. Faktor Penghambat :
Relaps
Belum Menikah
c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan ( delusion of
control ) dipengaruhi ( delusion of influence ) atau passivity dan keyakinan dikejar
yang beraneka ragam adalah yang paling khas.
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara relatif
tidak nyata/ tidak menonjol.
Pada pasien ini ditemukan adanya Halusinasi Auditorik dan waham yang menonjol
sehingga diagnosis diarahkan pada skizofrenia paranoid (F20.0).
Untuk terapi psikofarmaka diberikan haloperidol. Haloperidol termasuk dalam obat
anti-psikosis tipikal, dimana mekanisme kerja dari obat ini adalah memblokade Dopamin
pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstra
piramidal, sehingga efektif untuk mengatasi gejala gejala positif. Dalam kasus ini ditemukan
gejala gejala positif yang menonjol yaitu gangguan isi pikir (waham) dan gangguan persepsi
(halusinasi). Haloperidol memiliki efek sedative lemah digunakan untuk sindrom psikosis
dengan gejala positif dan biasa digunakan pada pasien skizofrenia dalam terapi jangka
panjang
X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi
dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.