Anda di halaman 1dari 12

1.

RENCANA TINDAKAN/CRITICAL CARE PLANNING


1) Dx 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
secret
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama....x24 jam diharapkan
jalan nafas pasien kembali efektif, dengan criteria hasil
Frekuensi pernafasan dalam batas normal sesuai usia (16-24x/mnt)
Batuk efektif
Tidak ada penumpukan sputum
Suara nafas normal (tidak ada suara nafas tambahan (ronchi))
Sianosis (-)
Dispnea (-)

No. Intervensi Rasional

1. Kaji jumlah/kedalaman pernapasan Melakukan evaluasi awal untuk


dan pergerakan dada. melihat kemajuan dari hasil
intervensi yang telah dilakukan
2. Auskultasi suara napas, perhatikan Suara napas abnormal
adanya bunyi napas abnormal, mengambarkan adanya sputum
adanya sianosis dalam jalan napas. Sianosis
menunjukkan perfusi jaringan
buruk karena kekurangan O2

3. Observasi pengeluaran dan Karakteristik sputum dapat


karakteristik sputum berubah sesuai penyebab atau
etiologi penyakitnya
4. Pantau tanda tanda vital terutama Frekuensi pernapasan dapat
frekuensi napas menunjukan kemampuan pasien
dalam upaya bernapas
6. Berikan posisi semifowler jika tidak Memudahkan pemeliharaan jalan
ada kontraindikasi napas, dan mempermudah udara
masuk
7 Ajarkan pasien batuk efektif atau Pengumpulan sekresi dapat
napas dalam bila pasien dalam mengganggu jalannya
keadaan sadar pernapasan
8 Berikan air putih hangat bila tidak Peningkatan cairan oral dapat
terdapat kontraindikasi mebantu dalam mengencerkan
sputum
9 Lakukan fisioterapi dada sesuai Meningkatkan drainase, dan
indikasi eliminasi secret agar lebih mudah
dikeluarkan
10 Lakukan pemeriksaan fisik Adanya kelainan pada thorak
khususnya perkusi thorak mengidentifikasikan adanya
penumpukan sekret
11 Kolaborasi pemberian suction bila Suction dilakukan dalam keadaan
dibutuhkan pasien tidak sadar dan tidak
mapu melakukan batuk efektif
12 Kolaborasi pemberian O2 sesuai Mambantu dalam peningkatan O2
indikasi
13 Kolaborasi pemberian obat-obatan Obat mukolitik berguna dalam
sesuai indikasi misalnya mukolitik menurunkan viskositas paru
sehingga lebih mudah
dikeluarkan

2) Dx 2 : Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan imunitas tubuh


Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan ... x 24 jam, risiko infeksi dapat
dicegah dengan kriteria hasil tidak ada tanda-tanda infeksi (calor, rubor,
dolor, tumor, fungsiolaesa).

No. Intervensi Rasional

1. Tempatkan pasien di ruangan Meminimalkan kontak dari


bersama pasien yang tidak organisme infeksius
mengalami penyakit infeksi atau di
ruangan pribadi.

2. Gunakan teknik mencuci tangan Meminimalkan pemajanan pada


yang aseptic organisme infeksius

3. Batasi kontak pasien. Jelaskan Mendorong kerja sama dan


bahwa pasien sangat rentan pemahaman keluarga, teman,
terhadap infeksi dan lingkungan terdekat pasien.

4. Dorong nutrisi yang baik dan istirahat Meningkatkan pertahanan


yang cukup alamiah tubuh yang masih
tersedia

6. Berikan antibiotik sesuai ketentuan Mencegah perkembangan


organisme infeksius

7 Kolaborasi untuk pemeriksaan kultur Mengidentifikasi ada tidaknya


darah maupun urine infeksi organisme pada anak

3) Dx 3 : Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan


tubuh yang berlebih (diare berat) ditandai dengan diare > 1bulan, turgor
kulit menurun, kadar Na(< 135mEq/liter) dan K (<3,5 mEq/liter) dalam
darah
Tujuan : Setelah diberikan askep selama...x24 jam diharapkan kebutuhan volume
cairan adekuat, dengan kriteria hasil :

Pasien tidak mengeluh haus

Turgor kulit baik

Membran mukosa lembab

Tanda-tanda vital stabil (RR= 16-24 x/mnt, TD= 110-120/ 60-80


mmHg, S= 36,5-37,20C, N= 60-80 x/mnt)

Haluaran urine adekuat (0,5-1cc/kgBB/24 jam)

Hematokrit dalam batas normal

Konsentrasi urine tidak pekat

No. Intervensi Rasional

1. Pantau tanda-tanda vital Indikator dari volume cairan


sirkulasi

2. Ukur haluaran urine, konsentrasi Peningkatan berat jenis urine /


dan berat jenis urine penurunan haluaran urine
menunjukkan perubahan volume
sirkulasi / perubahan perfusi ginjal

3. Kaji turgor kulit, kelembaban Indikator tidak langsung dari


membran mukosa status cairan

4. Pantau pemasukan oral sesuai Mempertahankan keseimbangan


indikasi cairan, melembabkan membran
mukosa, mengurangi rasa haus

5. Kolaborasi untuk pemberian cairan Mendukung / meningkatkan


/ elektrolit melalui terapi intravena volume sirkulasi, terutama jika
pemasukan oral tidak adekuat

4) Dx 4 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan


dengan lesi oral ditandai dengan penurunan berat badan, anoreksia, bising
usus meningkat, penurunan albumin serum, bising usus hiperaktif (>35
x/menit)
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan ... x 24 jam, nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kriteria hasil :

Asupan nutrisi adekuat (pasien dapat menghabiskan makanan sesuai


dengan porsi yang diberikan)
Konjungtiva dan mukosa tidak pucat
Suara usus normal 35x/menit
Tidak terjadi inflamasi pada rongga mulut
Melaporkan cukup makan
Tonus otot baik

No. Intervensi Rasional

1. Bantu pasien melakukan oral Mulut yang bersih akan


hygiene meningkakan nafsu makan
2. Monitor kemampuan mengunyah Kemampuan mengunyah dan
dan menelan. menelan yang berkurang dapat
menurunkan kemampuan untuk
memasukkan makanan ke dalam
tubuh

3. Monitor Berat badan pasien Penurunan berat badan lebih dari


20% menunjukkan gejala serius
kekurangan nutrisi

4. Rencanakan diet dengan pasien Diet yang sesuai dengan


dan orang penting lainnya. keinginan pasien dapat
meningkatkan nafsu makannya

5. Kaji adanya perubahan bising usus Perubahan bising usus


pasien menandakan terjadinya
perubahan metabolism system
pencernaan

6 Berikan makan sedikit tapi sering Untuk meningkatkan asupan


jika pasien mengeluh mual makanan ke dalam tubuh pasien

5) Dx 5 : Risiko penularan infeksi berhubungan dengan sifat menular dari cairan


tubuh dan darah
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan ... x 24 jam, tidak terjadi
penularan cairan tubuh dengan kriteria hasil :

Tidak ada kontak cairan tubuh antara pasien dengan petugas kesehatan
Tidak ada kontak cairan tubuh antara pasien dengan keluarga
Tidak ada kontak cairan tubuh antara pasien dengan pasien yang lainnya

No. Intervensi Rasional

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah Mengurangi transmisi kuman


melakukan kontak dengan pasien pathogen dari dan ke petugas
kesehatan
2. Lakukan prosedur aseptic ketika Untuk mengurangi risiko
melakukan perawatan kepada terjadinya infeksi
pasien
3. Gunakan alat perlindungan diri Mengurangi risiko penularan
seperti masker, sarung tangan, kuman lewat cairan tubuh pasien
gaun, dan kaca mata saat
melakukan kontak atau prosedur
invasive kepada pasien
4. Edukasi keluarga dan pasien Memberikan pengetahuan kepada
tentang penularan virus HIV pasien dan keluarga

6) Dx 6 : Hipertermi berhubungan dengan penyakit HIV/AIDS


Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan ... x 24 jam, pasien tidak mengalami
hipertermi dengan criteria hasil :

Suhu tubuh dalam batas normal (36,3 – 37,3 C)


Nadi dalam batas normal (80 – 100 x/menit), RR normal (16 – 24 x/menit)
Kulit tidak teraba hangat
Kulit tidak memerah

No. Intervensi Rasional

1. Observasi tanda – tanda vital Untuk mengetahui keadaan


terutama suhu tubuh umum pasien dan menentukan
intervensi yang tepat
2. Berikan kompres hangat pada Untuk menurunkan suhu tubuh
daerah dahi dan ketiak pasien

3. Ganti pakaian yang telah basah Untuk meningkatkan kenyamanan


oleh keringat pasien

4. Anjurkan keluarga untuk Menghindari terjadinya dehidrasi


memberikan minum yang banyak, akibat peningkatan suhu tubuh
kurang lebih 1500 – 2000 cc (jika pasien
tidak ada kontraindikasi)
5. Kolaborasi dengan dokter dalam Antipiretik dapat menurunkan
pemberian obat penurun panas suhu tubuh pasien dengan
(antipiretik) seperti paracetamol. melakukan pengaturan ke pusat
pengaturan suhu tubuh

7) Dx 7 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara


kebutuhan dan suplai oksigen

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan ... x 24 jam, pasien dapat mentoleransi
adanya aktivitas dengan kriteria hasil :

Dispnea (-)

Pasien mengatakan nyaman

Aritmia (-)

Tanda-tanda vital stabil (RR= 16-24 x/mnt, TD= 110-120/ 60-80 mmHg, S=
36,5-37,20C, N= 60-80 x/mnt)

No. Intervensi Rasional

1. Kaji tanda – tanda vital pasien Tanda – tanda vital stabil


menunjukkan tingkat toleransi
terhadap aktivitas baik
2. Mengkaji kesiapan pasien Untuk menyeimbangkan antara
beraktivitas serta perawatan diri aktivitas dan kemampuan
toleransi pasien

3. Membantu pasien melakukan Untuk melatih jantung secara


aktivitas secara bertahap perlahan, meningkatkan konsumsi
oksigen saat beraktivitas secara
bertahap untuk mencegah
peningkatan tiba-tiba pada kerja
jantung
4. Kolaborasi pemeriksaan dengan Untuk mengetahui adanya aritmia
EKG atau disritmia
8) Dx 8 : Nyeri kronis yang berhubungan dengan kerusakan jaringan (terpapar
penyakit sarcoma kaposi, herpes

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan ... x 24 jam, pasien dapat mentoleransi
nyeri dengan kriteria hasil :

Tanda-tanda vital stabil (RR= 16-24 x/mnt, TD= 110-120/ 60-80


mmHg, S= 36,5-37,20C, N= 60-80 x/mnt)
Mual muntah (-)
Pasien tidak gelisah
Pasien mengatakan nyeri terkontrol

No. Intervensi Rasional

1. Kaji tanda – tanda vital Adanya peningkatan suhu, nadi,


frekuensi napas dan tekanan
darah menunjukkan adanya nyeri
yang tidak dapat ditoleransi
2. Kaji intensitas dan skala nyeri Untuk mengetahui kefektifan
pasien tindakan keperawatan terhadap
toleransi nyeri pasien

3. Ajarkan teknik relaksasi progresif Untuk meningkatkan toleransi


kepada pasien dan keluarga pasien terhadap nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgesik Untuk menangani nyeri yang
dialami pasien

9) Dx 9 : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan deficit imunologis

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan ... x 24 jam, pasien tidak mengalami
kerusakan integritas yang meluas dan kerusakan yang ada terkontrol dengan kriteria
hasil :
Terjadi perbaikan lapisan kulit
Kerusakan tidak menginvasi bagian tubuh lain

No. Intervensi Rasional

1. Kaji kulit setiap hari. Catat warna Menentukan garis dasar dimana
turgor, sirkulasi dan sensasi perubahan pada status dapat
dibandingkan dan melakukan
intervensi yang tepat.
2. Secara teratur ubah posisi, ganti Mengurangi stres pada titik
seprai sesuai kebutuhan.Lindungi tekanan, menigkatkan aliran
penonjolan tulang dengan bantal, darah ke jaringan dan
bantalan siku / tumit menigkatkan proses kesembuhan
3. Pertahankan seprei bersih , kering Friksi kulit disebabkan oleh kain
dan tidak berkerut. yang berkerut dan basah yang
menyebabkan iritasi dan potensial
terhadap infeksi.
4. Gunting kuku secara teratur Kuku yang panjang / kasar
meningkatkan resiko kerusakan
dermal
5 Dorong untuk ambulansi / turun Menurunkan tekanan pada kulit
dari tempat tidur jika dari istirahat lama di tempat tidur
memungkinkan.

10) Dx 10 : Risiko cedera berhubungan dengan perubahan status mental, sakit kepala,
perlambatan motorik, kejang, gangguan afektif.

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan ... x 24 jam, pasien tidak mengalami
cedera dengan kriteria hasil :
Pasien tidak jatuh dari tempat tidur
Tidak ada memar atau trauma

No. Intervensi Rasional

1. Kaji pasien terhadap tanda-tanda Untuk mempermudah dalam


trauma atau memar pada kulit. menentukan intervensi
selanjutnya.

2. Pertahankan agar tempat tidur Mencegah agar pasien tetap


terpasang dalam posisi rendah. aman dan tidak terjatuh dari tempt
tidur.

3. Pasang bantalan pada pagar, Untuk mencegah terjadinya


papan kepala, papan kaki, jika decubitus dan kontraktur otot
pasien mengalami agitasi. pada pasien yang mengalami
agitasi.

4. Jaga pasien dari risiko tinggi cidera Untuk mempermudah


pada lokasi yang mudah terlihat. pemantauan pada pasien dengan
tidak sadar
11) Dx 11 : Kerusakan interaksi sosial berhubungan dengan stigma penyakit, penarikan
diri, dan stigma pendukung, prosedur isolasi dan ketakutan bila dirinya
menulari orang lain
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan ... x 24 jam, pasien dapat berinteraksi
social dengan baik dengan kriteria hasil :
Tidak menarik diri
Selalu dapat berkomunikasi dengan perawat dan keluarga
Kontak mata ada
Mampu mengekspresikan perasaan, kecemasan, berduka

2. EVALUASI
1. Dx 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
Frekuensi pernafasan dalam batas normal sesuai usia (16-24x/mnt)
Batuk efektif
Tidak ada penumpukan sputum
Suara nafas normal (tidak ada suara nafas tambahan (ronchi))
Sianosis (-)
Dispnea (-)

2. Dx 2 : Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan imunitas tubuh


Tidak terdapat tanda – tanda infeksi (calor, dubor, tumor, color, fungsiolesae)

3. Dx 3 : Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan


tubuh secara aktif
Pasien tidak mengeluh haus
Turgor kulit baik
Membran mukosa lembab
Tanda-tanda vital stabil (RR= 16-24 x/mnt, TD= 110-120/ 60-80 mmHg, S=
36,5-37,20C, N= 60-80 x/mnt)
Haluaran urine adekuat (0,5-1cc/kgBB/24 jam)
Hematokrit dalam batas normal
Konsentrasi urine tidak pekat

4. Dx 4 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan


dengan lesi oral
Asupan nutrisi adekuat (pasien dapat menghabiskan makanan sesuai
dengan porsi yang diberikan)
Konjungtiva dan mukosa tidak pucat
Suara usus normal 35x/menit
Tidak terjadi inflamasi pada rongga mulut
Melaporkan cukup makan
Tonus otot baik

5. Dx 5 : Risiko penularan infeksi berhubungan dengan sifat menular dari cairan


tubuh dan darah
Tidak ada kontak cairan tubuh antara pasien dengan petugas kesehatan
Tidak ada kontak cairan tubuh antara pasien dengan keluarga
Tidak ada kontak cairan tubuh antara pasien dengan pasien yang lainnya

6. Dx 6 : Hipertermi berhubungan dengan penyakit HIV/AIDS


Suhu tubuh dalam batas normal (36,3 – 37,3 C)
Nadi dalam batas normal (80 – 100 x/menit), RR normal (16 – 24 x/menit)
Kulit tidak teraba hangat
Kulit tidak memerah

7. Dx 7 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara


kebutuhan dan suplai oksigen
Dispnea (-)
Pasien mengatakan nyaman
Aritmia (-)
Tanda-tanda vital stabil (RR= 16-24 x/mnt, TD= 110-120/ 60-80 mmHg, S=
36,5-37,20C, N= 60-80 x/mnt)

8. Dx 8 : Nyeri kronis yang berhubungan dengan kerusakan jaringan (terpapar


penyakit sarcoma kaposi, herpes,
Tanda-tanda vital stabil (RR= 16-24 x/mnt, TD= 110-120/ 60-80 mmHg, S=
36,5-37,20C, N= 60-80 x/mnt)
Mual muntah (-)
Pasien tidak gelisah
Pasien mengatakan nyeri terkontrol

9. Dx 9 : Gangguan integritas kulit berhubungan dengan reaksi inflamasi akibat


bakteri
Terjadi perbaikan lapisan kulit
Kerusakan tidak menginvasi bagian tubuh lain

10. Dx 10 : Risiko cedera berhubungan dengan perubahan status mental, sakit kepala,
perlambatan psikomotorik, serangan kejang, gangguan afektif
Pasien tidak jatuh dari tempat tidur
Tidak ada memar atau trauma
11. Dx 11 : Kerusakan interaksi sosial berhubungan dengan stigma penyakit, penarikan
diri, dan stigma pendukung, prosedur isolasi dan ketakutan bila dirinya menulari
orang lain
Tidak menarik diri
Selalu dapat berkomunikasi dengan perawat dan keluarga
Kontak mata ada
Mampu mengekspresikan perasaan, kecemasan, berduka

DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius

Price & Wilson. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Vol. 1. Edisi 6.
Jakarta : EGC

Smeltzer & Bare. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8, Vol. 3.
Jakarta : EGC.

Hudak & Gallo. 1997. Keperawatan Kritis Volume 1. Jakarta : EGC.

Sudoyo, Aru W. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. Jakarta : Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.

Bickley, Lynn S. 2008. Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Edisi 5. Jakarta :
EGC

Budi Santosa. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda Definisi dan Klasifikasi 2005
-2006. Jakarta : Prima Medika

Carpenito, Lynda Jual. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 10. Jakarta : EGC

Doenges, E. Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC

Guyton & Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : Jakarta : EGC.
Johnson,M. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). Ed.4. Mosby : Philadelphia.

McCloskey, J.C. 2006. Nursing Intervention Classification (NIC), Ed.4. Mosby : Philadelphia.

---------------Epidemiologi. Available at : http://spiritia.or.id/Stats/StatCurr.pdf. Diakses


tanggal 16 November 2010