Anda di halaman 1dari 9

39

3. Intervensi Keperawatan

Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan pada Pasien dengan Hipertensi

No Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Rasional
Tujuan dan kriteria Intervensi
hasil

1. Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC


afterload Setelah dilakukan 1. Lakukan tirah baring pada klien 1. Mengkonstriksikan pembuluh darah.
Data penunjang : tindakan keperawatan dengan posisi miring kiri. Meningkatkan aliran balik vena,
- Edema selama 3x24 jam curah jantung, dan perfusi
- Penurunan resistensi penurunan curah ginjal/plasenta.
vascular paru jantung teratasi.
- Kongesti vena pulmonal Kriteria hasil: 2. Nyeri dada menunjukkan adanya
2. Evaluasi adanya nyeri dada kerja jantung yang abnormal.
1. Tanda vital
dalam rentang
normal (TD, 3. Disritmia jantung menunjukkan
3. Catat adanya disritmia jantung pompa jantung dan kerja jantung
nadi, respirasi)
TD: 120/80
mmHg.
RR : 18-24 4. Tanda dan gejala penting untuk
4. Catat adanya tanda dan menunjukkan adanya penurunan
x/menit.
gejalapenurunan cardiac output cardiac output.
Nadi : 60-100
x/menit.
5. Monitor respon pasien terhadap 5. Untuk mengetahui respon terhadap
2. Dapat
efekpengobatan antiaritmia pengobatan.
mentoleransi
aktivitas, tidak
6. Atur periode latihan dan
ada kelelahan
40

3. Tidak ada edema istirahat untukmenghindari 6. Periode latihan disusun agar


paru, perifer, dan kelelahan. kelelahan tidak terjadi pada pasien
tidak ada asites
4. Tidak ada 7. Monitor toleransi aktivitas
penurunan pasien 7. Untuk mengetahui sejauh mana
kesadaran kemampuan pasien dalam aktivitas
8. Anjurkan pasien tarik nafas
dalam untuk menurunkan stress. 8. Stress dapat mempengaruhi kerja
jantung.
9. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan.
9. Untuk mengetahui apakah kerja
10.Monitor TD, nadi, RR, jantung seimbang dan optimal.
sebelum, selama,dan setelah
aktivitas. 10. TD, Nadi, RR menunjukkan respon
pasien setelah latihan.
11.Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung.
11. Mengetahui apakah terdapat
12.Monitor frekuensi dan irama patologis padajantung.
pernapasan.
12. Pernafasan yang abnormal bisa
13.Monitor suhu, warna, dan dipengaruhi dari kerja jantung.
kelembabankulit
13. Mengetahui perfusi jaringan apakah
14.Konsultasikan pemberian obat adekuat atau tidak
anti aritmia,inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator. 14. Sebagai Terapi yang diberikan untuk
mempertahankan kontraktilitas
jantung.
41

2. Kelebihan volume cairan b/d NOC NIC


retensi natrium Setelah dilakukan 1. Kaji faktor-faktor diet yang 1. Diet yang tidak tepat, khususnya
tindakan keperawatan dapat memperberat retensi defisiensi protein dan kelebihan
selama 3x24 jam cairan berlebihan, berikan natrium, memperberat retensai cairan
kelebihan volume informasi sesuai kebutuhan.
cairan teratasi.
Kriteria hasil: 2. Kaji tanda dari dyspnea, 2. Menandakan kegagalan dan
1. Menunjukkan distensi vena jugularis, dll. kebutuhan akan pengobatan yang
keseimbangan cairan segera.
yang stabil dengan
ttv DBN, 3. Batasi cairan dan natrium yang 3. Meminimalkan risiko
penambahan berat diberikan. retensi/kelebihan beban cairan.
badan tepat, tidak
ada edema. 4. Berikan diuretik misalnya, 4. Membantu menghilangkan tahanan
2. Mengungkapkan klorotiazid, hidriklorotiazid. cairan berlebihan pada tindakan
pemahaman tentang koservatif dari istirahat dan
batasan/kebutuhan penurunan masukan natrium.
terapi
3. Menyebutkan tanda- 5. Pantau kecepatan infus secara 5. Intake dan output harus kira-kira
tanda yang manual atau secara elektrik. sama dengan volume sirkulasi stabil.
memerlukan Catat intake dan output.
pemberitahuan
pemberi perawatan.
6. Kaji status neurologis, 6. Perubahan perilaku dapat menjadi
perhatikan perubahan perilaku tanda awal dari edema serebral
atau peningkatan kepekaan. karena retensi cairan.
42

3. Resiko Cidera b/d defisit NOC: NIC


lapang pandang, motorik Setelah dilakukan 1. Sediakan lingkungan yang aman 1. Lingkungan yang aman mengurangi
atau persepsi. tindakan keperawatan untuk pasien. resiko cedera.
selama 3x24 jam
diharapkan gangguan 2. Identifikasi kebutuhan 2. Sebagai acuan dalam pemberian
sensori penglihatan keamanan pasien, sesuai dengan asuhan keperawatan yang tepat
teratasi. kondisi fisik dan fungsi kognitif
kriteria Hasil: pasien dan riwayat penyakit
1. Klien terbebas dari terdahulu pasien.
cedera
2. Klien mampu
menjelaskan 3. Menghindari lingkungan yang 3. Lingkungan yang berbahaya dapat
cara/metode untuk berbahaya (misalnya meningkatkan risiko cedera pada
mencegah memindahkan perabotan) klien.
injury/cedera
3. Klien mampu 4. Menempatkan skalar lampu 4. Mengurangi mobilisasi klien yang
menjelaskan faktor ditempat yang mudah dijangkau jauh.
resiko dari pasien
lingkungan/perilaku
personal
4. Mampu 5. Memberikan penerangan yang 5. Memberikan pencahayaan agar klien
memodifikasi gaya cukup. tidak cedera.
hidup untuk
mencegah injury 6. Menganjurkan keluarga untuk 6. Keluarga dapat memantau kebutuhan
5. Menggunakan menemani pasien dan keamanan klien.
fasilitas kesehatan
yang ada
6. Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan
43

4. Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :


dengan peningkatan tekanan 1. Pain Level, Pain Management
vaskuler cerebral 2. pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui sejauh mana
3. comfort level secara komprehensif tingkat nyeri dan merupakan
termasuk lokasi, indiaktor secara dini untuk dapat
karakteristik, durasi, memberikan tindakan selanjutnya
Setelah dilakukan
frekuensi, kualitas dan
tindakan keperawatan,
faktor presipitasi
selama 3 x24 jam,
diharapkan nyeri klien
berkurang dengan
2. Observasi reaksi nonverbal 2. Reaksi nonverbal menunjukkan
kriteria hasil:
dari ketidaknyamanan adanya nyeri pada pasien.
1. Klien mampu
mengontrol nyeri 3. Bantu pasien dan keluarga
(tahu penyebab untuk mencari dan 3. Dukungan dari keluarga dapat
nyeri, mampu menemukan dukungan menurunkan tingkat nyeri pasien
menggunakan
tehnik 4. Kontrol lingkungan yang
nonfarmakologi dapat mempengaruhi nyeri 4. Suhu ruangan, pencahayaan dan
seperti suhu ruangan, kebisingan dapat mempengaruhi
untuk mengurangi
pencahayaan dan nyeri.
nyeri, mencari kebisingan
bantuan)
2. Melaporkan bahwa 5. Kurangi faktor presipitasi
nyeri berkurang nyeri 5. Faktor presipitasi nyeri penting
dengan untuk dikurangi, karena merupakan
menggunakan faktor penyebab utama yang
menimbulkan nyeri.
manajemen nyeri
3. Tanda vital dalam
rentang normal 6. Kaji tipe dan sumber nyeri
44

a. TD (sistole 110 - untuk menentukan 6. informasi yang tepat dapat


130 mmHg, intervensi menurunkan tingkat kecemasan
diastole 70 -90 pasien dan menambah pengetahuan
pasien tentang nyeri.
mmHg)
b. HR(60-100 7. Ajarkan tentang teknik non
x/menit) farmakologi: napas dalam, 7. meningkatkan relaksasi dan dapat
c. RR (16-24 relaksasi, distraksi, menurunkan skala nyeri pasien
x/menit) kompres hangat atau
d. suhu (36,5 - 37,5 dingin
0
C)
8. Kolaborasi dengan tim
Klien tampak rileks medis, terapi analgetik : 8. Analgetik dapat memnurunkan nyeri
mampu ...... pada pasien
tidur/istirahat
9. Tingkatkan istirahat pasien
9. Istirahat yang cukup dapat membuat
10. Berikan informasi tentang pasien menjadi rileks.
nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri 10. Informasi yang cukup pada pasien
akan berkurang dan dapat memberi pemahaman pada
antisipasi pasien dan keluarga, sehingga pasien
ketidaknyamanan dari dan keluarga dapat mengidentifikasi
prosedur nyeri.
11. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali 11. Vital sign penting untuk
mengobservasi respon pasien akan
pemberian analgesik.
5. Resiko ketidakefektifan NOC : NIC :
perfusi jaringan b/d a. Circulation status Peripheral Sensation Management
45

gangguan transpor oksigen b.Tissue prefusion: (Management sensasi perifer)


melalui alveoli dan membran cerebral
kapiler 1. Berikan posisi elevasi 300 1. Dapat menurunkan TIK dan
Setelah dilakukan memperbaiki aliran balik jantung.
tindakan keperawatan,
selama 3 x24 jam, 2. Monitor TD tiap 1 jam 2. Adanya perubahan tanda vital
diharapkan Perfusi seperti hipertensi dan respirasi
jaringan cerebral tidak menunjukkan kerusakan pada
efektif klien berkurang batang otak.
dengan kriteria Hasil :
a. Mendemonstrasikan 3. Pertahankan suhu normal 3. Suhu tubuh yang meningkat akan
status sirkulasi yang meningkatkan alirah darah ke otak
ditandai dengan : sehingga meningkatkan TIK.
1) Tekanan sistole
dan diastole 4. Kaji tingkat kesadaran dengan 4. Tingkat kesadaran merupakan
dalam rentang GCS indikator terbaik adanya perubahan
yang diharapkan neurologi.
2) Tidak ada
ortostatikhiperten
si 5. Kaji pupil, ukuran, respon 5. Mengetahui fungsi nervus I, II, III.
3) Tidak ada tanda- terhadap cahaya, gerakan mata
tanda peningkatan
tekanan 6. Evaluasi keadaan motorik dan 6. Gangguan motorik dan sensori
intrakranial sensori pasien dapat terjadi akibat edema otak.
(tidak lebih dari
15 mmHg) 7. Lakukan aktivitas keperawatan 7. Meminimalkan stimulus sehingga
b. Menunjukkan dan aktivitas pasien seminimal menurunkan TIK.
fungsi sensori mungkin
motori cranial yang
utuh: tingkat 8. Monitor AGD, PaCO2 antara 8. Karbondioksida menimbulkan
kesadaran membaik, 35- 45 mmHg dan PaCO2 > 80 vasodilatasi adekuatnya oksigen
46

tidak ada gerakan- mmHg sangat penting dalam


gerakan involunter. mempertahankan metabolisme otak.

9. Berikan obat sesuai program 9. Mencegah komplikasi lebih dini


dan monitor efek samping

6. Intoleransi aktivitas b/d NOC : NOC :


kelemahan umum
1. Respon fisiologis 1. memberi anjuran tentang dan 1. menyebutkan parameter membantu
terhadap gerakan bantuan dalam kativitas fisik, dalam mengkaji respon fisiologis
yang memakan kognitif, sosial, dan spiritual, terhadap stress aktivitas dan bila ada
energi dalam yang spesifik untuk merupakanindikator dari kelebihan
aktivitas sehari- meningkatkan rentang kerja
hari frekuensiatau durasi aktivitas
2. Kapasitas untuk individu
menyelesaikan
aktivitas 2. mengatur penggunaan energi 2. tehnik menghemat energy
3. Tindakan untuk mengatasi atau mencegah mengurangi penggunaan enrgi, juga
individu dalam kelelahan dan mengoptimalkan membantu keseimbangan antara
mengelola energi fungsi suplai dan kebutuhan oksigen
untuk memulai
menyelesaikan 3. memanipulasi lingkungan 3. kemajuan aktivitas bertahap
aktivitas sekitar pasien untuk mencegah peningkatan kerja jantung
4. Pelaksanaan memperoleh manfaat tiba-tiba. Memberikan bantuan hanya
aktivitas fisik teraupetik, stimulasi sensorik sebatas kebutuhan akan mendorong
yang penuh dan kesehjatreaan psikologis kemandirian dalam melakukan
vitalisasi aktivitas
5. Dorongan dan
energi individu
untuk 4. menggunakan gerakan tubuh 4. merupakan cara untuk membuat
47

mempertahnkan aktif atau pasif untuk pasien supaya bergerak, pasif


kehidupan sehari- mempertahankan atau maupun aktif
hari, nutisi, memperbaiki fleksibelitas
keamanan sendi.
personal
6. Kemampuan 5. Menggunakan aktivitas atau 5. merupakan suatu pilihan bagi klien
untuk melakukan protokol latihan yang spesifik dalam menentukan aktivitas mana
tugas-tugas fisik yang cocok bagi klien
yang paling dasar
dan aktivita
perawatan pribadi
secara mandiri
atau dengan
bantuan.
7. Menampilkan
manjaemen
pemeliharaan
rumah dengan
beberapa bantuan

Sumber : Wilkinson (2014)Doengoes (2000),