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TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DEL EDEMA DE MANO DEL

PACIENTE HEMIPLÉJICO.

INTRODUCCION

En la hemiplejia se presenta entre el 12 y el 25% de los pacientes y siendo


considerada la causa más común de dolor en la mano en reposo. Un incorrecto
posicionamiento del Miembro superior puede provocar una flexión palmar de
muñeca forzada obstruyéndose el drenaje venoso. En ocasiones, durante la
manipulación del brazo se realiza una dorsiflexión forzada de muñeca que favorece
la aparición de este síndrome.

La edematización puede aparecer por problemas en el retorno venoso debidas a la


inmovilización o por pequeñas lesiones en la mano debido a los problemas de
sensibilidad e incluso a la falta de atención hacia el lado afecto que muestran estos
pacientes lo que conduce a que se golpeen con mayor frecuencia.

En los inicios aparece edema en el dorso de la mano. Existe pérdida de movilidad


al intentar realizar la supinación, la extensión dorsal de muñeca, la flexión de
metacarpofalángicas y la abducción de los dedos.

Las interfalángicas proximales y distales se posicionan en ligera flexión perdiendo


la extensión completa. Al avanzar el síndrome se produce una deformidad de la
muñeca en fexión y desviación cubital. La limitación para realizar movimientos de
supinación y flexión de metacarpofalángicas es severa, apareciendo atrofia en la
eminencia tenar e hipotenar de la mano.

RESUMEN

La hemiplejía constituye una de las entidades patológicas que más se tratan en


Fisioterapia; son muchos los tratados sobre el tema, pero en muchas ocasiones se
echa de menos un compendio de tratamientos que dé una idea global sobre las
posibilidades terapéuticas que los Fisioterapeutas tenemos ante esta enfermedad.
El presente trabajo pretende ofrecer una recopilación de tratamientos a nuestra
disposición.

REEDUCACIÓN DE LA MANO HEMIPLÉJICA.-

En el enfermo hemipléjico es la mano afectada la que generalmente más


problemas va a dar de cara a una recuperación completa, esto es debido a que las
funciones de la mano son muy variadas y sus movimientos de extremada finura.

Antes de comenzar cualquier reeducación de la mano se procederá a un estudio


de sus funciones que generalmente se habrá hecho ya en la evaluación general
del enfermo.

Los movimientos que se explorarán y clasificados por articulaciones son:


. Articulación radio cubital inferior- desplazamiento del radio alrededor del cúbito.

. Articulación de la muñeca- flexión, extensión, abducción y aducción.

. Articulaciones metacarpofalángicas- flexión, extensión, abducción y aducción.


También se explorará las rotaciones pasivas que siempre serán discretas.

. Articulaciones interfalángicas- Se explorará la flexión, extensión, ligeras


rotaciones pasivas pero nunca se forzarán las lateralizaciones.

Una vez hecho el balance articular y muscular se procederá a una exploración de


las fundones de la mano como son: Pinza ungueal, pinza bidigital, pinza
digitotenar, giros de de muñeca, apoyo palmar, pulsación monodigital, extensión
(abrir una tijera) y asimiento (agarrar objetos de diversa forma y peso).

En la mano hemipléjica nos podemos encontrar con flexión de muñeca, desviación


cubital, dedos en garra e imposibilidad de hacer cualquier tipo de pinza por lo que
lo más importante en este tipo de reeducación es prevenir toda rigidez y mantener
las articulaciones libres en todos sus arcos de movimiento, para ello se usará la
cinesiterapia pasiva desde el comienzo de la enfermedad y si es necesario se
ejecutarán movimientos forzados con el único límite de dolor y la inflamación.

En cuanto a las movilizaciones libres y con resistencia es aconsejable comenzar


con ejercicios de relajación tales como flexión forzada de muñeca con el antebrazo
apoyado y relajar, extensión forzada de muñeca en la misma posición y relajar,
flexionar y extender los dedos con fuerza varias veces y relajar, extensión forzada
de dedos con abducción y relajar, etc.

Es importante que el hemipléjico se de cuenta de cual es el movimiento que está


haciendo en cada momento y debemos enseñarle cuando están bien hechos para
que tenga una perfecta percepción de los movimientos y pueda así integrarlos en
sus esquemas de movimiento.

Entre los muchos ejercicios existentes, tenemos:

. Pronosupinación con el antebrazo fijado.

. Flexoextensión de muñeca con puño cerrado y abierto.

. Lateralizaciones de muñeca.

. Flexoextensión de la articulación metacarpofalángica independientemente con


cada dedo y todos a la vez.

. Flexoextensión de I.F.P. e I.F.D. independientemente con cada dedo y todos en


conjunto.

. Abducción y aducción de los dedos de forma independiente y todos en conjunto.


. Con la palma hacia abajo y sobre la mesa, levantar cada dedo
independientemente y todos en conjunto.

. Hacer circunferencias con los dedos.

. Aproximar y separar el pulgar.

. Circunducción del pulgar.

. Oponer el pulgar a la base del meñique.

. Oposición del pulgar a los demás dedos.

. Teclear con cada dedo independientemente sobre la mesa y después


sucesivamente con todos.

. Trabajar la habilidad, por oponencia del pulgar, sujetar pelotas de diversos


tamaños, lentejas, etc.

. Hacer girar un bastoncillo entre los dedos sin el concurso del pulgar.

. Ejercicios variados de asimiento brusco.

. Amasamiento de pasta de modelar o pasta de manos.

. Manipulación de objetos de diversa forma y peso; los pesos empleados irán


desde pocos gramos hasta unos 3 Kg. En los ejercicios con pesos crecientes
cuidaremos de que sea la mano ejecutora y no haya ayuda del antebrazo.

. Ejercicios con muelles para flexiones.

. Desplazamientos de objetos con la extensión de los dedos.

. Abrir una pinza de ropa por oponencia con todos y cada uno de los dedos.

. Coger unas cartas de juego y abrirlas y cerrarlas en abanico con los dedos.

El propio enfermo puede desde estadíos tempranos, ejecutar ejercicios con ayuda
de la mano sana como son:

 Entrelazando los dedos hacer flexoextensiones de ambas muñecas.


 Entrelazando los dedos con las palmas hacia adentro, volverlas hacia fuera
estirando los brazos con lo que conseguiremos una extensión de muñeca y
dedos forzada.
 Movilizaciones de los dedos en sentido longitudinal asiendo cada dedo
independiente con la mano sana.
 Rotaciones de los dedos con la mano sana.
A medida que vamos avanzando en la recuperación de la mano hemipléjica se
puede decir que las técnicas a usar se encuentran a caballo entre la cinesiterapia y
la ergoterapia.

Tratamiento fisioterapéutico
Tratamiento físico

 Actitud del miembro superior: El objetivo en el tratamiento del miembro superior es que
no duela, que sirva de ayuda y que adquiera algunas habilidades. La recuperación de
la función de la mano requiere maniobras muy especializadas guiadas por el
profesional competente como, por ejemplo, el terapeuta ocupacional, fisioterapeuta o
kinesiólogo.

 Autocuidado del miembro superior: La persona debe tener siempre a la vista su mano
para evitar riesgos debidos a su déficit sensorial.

 Mejora de la alteración sensorial de la piel: La falta de actividad conlleva una alteración


sensorial y sensitiva de la piel puesto que la piel se vuelve hipersensible. Es fácil
enseñar al propio usuario a tocarse; de esa forma la piel vuelve a reconocer los
contactos. La mano debe tocar objetos y texturas distintas. Tocarse con presiones o
frotarse con una toalla proporciona un estímulo a las terminaciones sensitivas y, como
resultado, los contactos se vuelven más agradables.

 Férulas posturales: Pueden ayudar al buen cuidado de la mano.

 Ejercicios variados para:


- El autocontrol de las reacciones asociadas: Sirven para que el usuario controle
los movimientos no deseados que puedan surgir en el miembro superior afectado.
- Reducir el tono de los flexores de la muñeca.
- Realizar estiramientos fibromusculares: El objetivo es evitar los acortamientos de
las fibras de ciertos músculos que tienden a perder su longitud normal debido al
mantenimiento de la postura refleja durante largo tiempo.
- Efectuar movimientos activos asistidos: Tiene como objetivo la inhibición de la
contracción refleja de músculos como el trapecio superior para conseguir el
movimiento selectivo del codo.
- Conseguir la apertura de la mano: Una mano que no es capaz de abrirse
totalmente está muy limitada funcionalmente a la hora de realizar muchas de las
actividades de la vida diaria.
- Inhibir la actividad refleja de trapecio superior.
- Control de los movimientos del codo.
- Elevación libre del miembro superior: El objetivo es la coordinación del miembro
superior, coordinación mano-vista y potenciación de la musculatura del brazo para
las distintas actividades.
- Supinación con dorsiflexión de la muñeca.
EDEMA
Numerosos pacientes presentan edemas cuyo estado mejora e incluso revierte con un
adecuado tratamiento de Fisioterapia. Los objetivos de dicho tratamiento son:
• Reducir el edema.
• Si existe, reducir la fibrosis.
• Evitar complicaciones cutáneas como la ulceración.
• Recuperar la funcionalidad articular y muscular de la extremidad afectada.

Las sesiones de tratamiento constan de:


• Drenaje linfático manual.
• Presoterapia neumática en ciertos casos de edemas dinámicos.
• Colocación de vendajes compresivos para mantener la eficacia del drenaje.
• Ejercicios de movilización de las articulaciones de la extremidad afectada, con la finalidad
de mantener el buen estado articular y muscular de la misma.
• Ejercicios de respiración diafragmática profunda. Se llevarán a cabo junto a los ejercicios
de la extremidad, con el fin de mejorar también la circulación linfática.
• Del mismo modo, deben valorarse los posibles trastornos de la estática de la extremidad,
como la aparición de pie plano, y en su caso, debe efectuarse un tratamiento corrector
específico.

Extensión dorsal y desviación radial de muñeca


Nos sentamos al lado del paciente. Podemos colocar su brazo en nuestro muslo o en una mesa
situada delante para mayor comodidad. Su brazo debe estar apoyado en pronación. Sujetamos
con nuestras manos enfrenadas la mano del paciente. Nuestros dedos sujetan la palma y los
pulgares el dorso. Realizamos un estiramiento hacia la flexión dorsal, aprovechando para
realizar también una apertura de la palma separando nuestros dedos mientras aproximamos
los pulgares. Para conseguir la desviación radial colocamos las manos de la misma forma y
traccionamos con la mano izquierda hacia craneal y dorsal y con la derecha hacia caudal y
palmar.

Relajación de la musculatura interósea de la mano

El paciente sigue como estaba en el paso anterior. Nos situamos delante y sujetamos el quinto
metacarpiano con la mano izquierda y el cuarto con la derecha. Nuestros pulgares agarran el
dorso y los dedos la palma. En esta posición traccionamos con la mano izquierda hacia dorsal y
con la derecha hacia palmar y viceversa. Aprovechamos después para abrir el espacio
interóseo separando nuestras manos.

Extensión y separación de dedos

La posición del paciente sigue siendo la misma. Sujetamos la mano con nuestra mano izquierda
y los dedos con la derecha. Llevamos a flexión de los cuatro últimos dedos y mantenemos unos
segundos. Nuestra mano izquierda pasa a sujetar el pulgar y lo abduce a la vez que extiende.
Volvemos a mantener unos segundos esta posición en la que la mano del paciente está
totalmente extendida. Luego realizamos la extensión de cada dedo por separado, haciendo
hincapié en el pulgar.

Practica de agarre

El paciente tiene el codo apoyado en una mesa con el antebrazo en posición neutra de
pronosupinación. Para este paso es importante haber conseguido relajar el máximo posible en
el apartado anterior. Nuestra mano derecha sujeta la palma del paciente con su pulgar en
abducción y la izquierda los dedos, con nuestro pulgar en su dorso. Hacemos que el paciente
realice flexión dorsal de muñeca y de las articulaciones metacarpofalángicas empujando sus
dedos como si quisiésemos que con ellos se tocase la muñeca, luego los empujamos hacia el
dorso para que las metacarpofalángicas extiendan hasta el tope fisiológico y seguimos llevando
hacia el dorso para que también extiendan las articulaciones interfalángicas. En esta posición
de extensión completa de dedos traccionamos un poco de la punta mientras los llevamos a la
posición de inicio. Repetimos el ciclo. Este movimiento debe simular la acción de la mano al
agarrar un objeto.

Extensión global de miembro superior


Con todos los pasos anteriores hemos conseguido normalizar el tono de forma segmentaria.
Ahora toca realizar movimientos globales para preparar el brazo hacia actividades funcionales
y para que la musculatura se normalice como un todo, como cadena muscular que forman
todos estos músculos que hemos ido trabajando hasta ahora.

Para ello hay que fijarse en el patrón hemipléjico e intentar llevar el brazo hacia el movimiento
contrario. Comenzamos con una abducción-rotación externa-extensión de hombro hasta los
90º, seguido de una extensión de codo, supinación de antebrazo, flexión dorsal de muñeca con
desviación radial y extensión de dedos con abducción del pulgar (en algunos pacientes muy
espásticos debe realizarse el movimiento en pronación de antebrazo y flexión palmar o resulta
imposible). Para recodar la posición a la que debe llegar el brazo podemos imaginar que el
paciente ha de quedar clavado en una cruz. Mantenemos la posición final del brazo durante
unos segundos y volvemos a la posición de inicio lentamente y por segmentos. Repetimos
cuantas veces sea necesario.

Se hace necesario y fundamental que las personas que padezcan una, sea del tipo que sean ,
se pongan en manos cuanto antes de un fisioterapeuta ¡porque? Porque es la forma de que
puedan beneficiarse de una larga lista de ventajas.

En concreto. En el caso de enfermos con hemiplejia. apostar por el tratamiento


fisioterapéutico va a servir. sobre todo, para que esos puedan inhibir el tono excesivo muscular
que tienen, conseguir volver a tener patrones de movimiento que sean absolutamente
normales y. por supuesto.lograr mayor y mejor sensación de posición y de movimiento.

El profesional en el que se confié lo que hará será establecer unas sensaciones de ejercicios y
actividades teniendo en cuenta desde el estado en elque se encuentra su paciente hasta su
edad. el estado de forma, los dolores que puede sufrir e incluso las zonas que se han visto más
afectadas por la espasticidad.

Así, en base a todo eso establecerá unas rutinas y optara por unas técnicas o métodos en
cuestión, entre los que se pueden encontrar el rood , el llamado votja , el perfetti, el Phelps o
incluso el método plum , que apuesta por lo que es el fortalecimiento de los músculos , no
obstante , no podemos pasar por alto que , de manera indiscutible , uno de los más utilizados
es el llamado método bobath , este se considera que se establece dos grandes objetivos a
lograr:

- Favorecer y facilitar lo que son los reflejos posturales de equilibrio e incluso de postura
en pro de alcanzar una función y actividad absolutamente normales.
- Estabilizar la hipertonía o inhibir todo lo que son los reflejos tónicos anormales por
reducción.
Muchos y diferentes son los ejercicios que se pueden desarrollar dentro de una sesión
de fisioterapia en pro de conseguir mejorar la situación del enfermo con hemiplejia, sin
embargo, hay varios que están considerados como básicos o fundamentales a la hora
de alcanzar el citado propósito . y entre esos se encuentran los siguientes:
- RELAJACION DE LA MUSCULATURA DE LA MANO, concretamente de la llamada
interósea. esta actividad consiste de manera esencial en acometer la tracción de las
manos, hacia el dorsal y hacia el palmar.
- PRACTICA DE AGARRE, gracias a la cual se va logrando que el paciente realice la
flexión dorsal de la muñeca y de la mano y todo mediante un ejercicio que viene a
simular a la acción que cualquiera realizamos al agarra un objeto.
- FLEXOEXTENSION DEL CODO , mediante la cual el fisioterapeuta , colocando sus
manos adecuadamente en el antebrazo y en la cara interna del brazo de la persona en
cuestión , consigue que esta pueda realizar una actividad de supinación y de extensión
.
Además de estos mencionados ejercicios que están considerados fundamentales,
tampoco podemos pasar por alto otros relevantes en pro de la recuperación. nos
estamos refiriendo, por ejemplo, a la extensión global del brazo. la desviación radial de
la muñeca, la supinación del antebrazo, la extensión de los dedos.

Es una complicación relativamente frecuente en la hemiplejia. un incorrecto


posicionamiento del miembro superior puede provocar una flexión palmar de muñeca
forzada obstruyéndose el drenaje venoso. en ocasiones, durante la manipulación del
brazo se realiza una dorsiflexion forzada de muñeca que favorece la aparición de este
síndrome. la edematizacion puede aparecer por problemas en el retorno venoso
debidas a la movilización o por pequeñas lesiones en la mano debido Alos problemas
de sensibilidad e incluso a la falta de atención hacia el lado afecto que muestran estos
pacientes lo que conduce a que se golpeen con mayor frecuencia.
En los inicios aparece edema en el dorso de la mano. existe perdida de movilidad al
intentar realizar la supinación, la extensión dorsal de la muñeca , la flexión de
metacarpo falángicas y la abducción de los dedos . las interfalangicas proximales y
distales se posicionan en ligera flexión perdiendo la extensión completa , al avanzar el
síndrome se produce una deformidad de la muñeca en flexión y desviación cubital . la
limitación para realizar movimientos de supinación y flexión de metacarpo falángicas
es severa , apareciendo atrofia en la eminencia tenar e hipotecar .

CONCLUCIONES

 Las alteraciones de la extremidad superior son frecuentes en los pacientes hemipléjicos


que han sufrido un accidente cerebrovascular. Estas alteraciones pueden desencadenar
en fijaciones articulares, deformidades permanentes, dolor y limitaciones de la
funcionalidad. El adecuado tratamiento en las primeras etapas y una correcta
instrucción y supervisión pueden evitar trastornos secundarios y favorecer la
recuperación de forma gradual de estos pacientes.

 El grado de afección de la mano no corresponde al grado de evolución ni de


recuperacion de la hemiplejia. Hay complicidad e intervenciones con estos pacientes se
centraban fundamentalmente en la compensación de la extremidad afectada,
potenciando al máximo la actividad y el desempeño de tareas con el miembro superior
sano. Incluso actualmente, muchos de los entrenamientos se siguen centrando en
métodos conservadores de inmovilización como cabestrillos y férulas que limitan la
actividad del miembro afectado y manipulaciones pasivas, dedicando unicamente una
parte mínima del tiempo a ejercitar la extremidad afectada.

 Como terapeutas evitar que el miembro superior sano se reorganice a sí mismo como el
único útil y mantener una actividad continuada de la extremidad afectada pueden llegar
a ser factores claves para fomentar los procesos de recuperación cerebral que
determinan la restauración funcional de la extremidad superior en pacientes que
pueden utilizar su mano en algún grado.

 Las notificaciones acerca de la recuperación del uso funcional, independientemente de


la gravedad del trastorno inicial, varían desde un 5% hasta un 52% . Además, no ha sido
hasta hace relativamente reciente, que los estudios han comenzado a informar de las
evaluaciones del uso real de la extremidad superior como un verdadero indicador de la
capacidad funcional. La necesidad del ser humano de ser autónomo en tareas basiicas
como beber, comer o vestirse y la complejidad del manejo de la extremidad superior en
todas estas actividades y muchas otras, son factores que debemos tener en cuenta al
planificar cada una de nuestras intervenciones desde la terapia.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1.- file:///C:/Users/Yaselin/Downloads/Dialnet-
TratamientoDeLaExtremidadSuperiorEnLaHemiplejiaDes-3186344.pdf

2.- https://www.efisioterapia.net/articulos/tecnicas-
fisioterapicas-la-hemiplejia