INFORM CONSENT

Bersama surat ini saya sampaikan bahwa saya:

Nama : Sumarno

Tempat, Tanggal Lahir : Karanganyar, 24 November 1985

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Alamat : Cekel RT 01 RW 03 Karangturi, Gondangrejo, Kab Karanganyar

Memberi ijin kepada mahasiswa/i dengan identitas di bawah ini:

Nama :1. Rifky Samudera (P27229014087)

2. Dina Adlina Azyati (P27229014054)
3. Sekar Wangi L (P27229014090)
4. Nadila Nur Amalia (P27229014777)
Jurusan : Program Studi Diploma IV Jurusan Terapi Wicara Politeknik

Kesehatan Surakarta

Untuk mengumpulkan data sebagai syarat memenuhi penyusunan Laporan RBM pada
Program Studi Diploma IV Jurusan Terapi Wicara Politeknik Kesehatan Surakarta. Adapun data
yang telah diperoleh merupakan data yag bersifat rahasia dan hanya saya perbolehkan untuk
kepentingan akademik.

Demikian surat ini saya sampaikan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta,...............................

Ketua Kelompok Pasien,

(Rifky Samudera) (Sumarno)