FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA SISTEM INTEGUMEN

1. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama :Ny. j
Umur : 31 Tahun
Status Kesehatan : Sakit
Agama : Islam
Pendidikan : smp
Pekerjaan : tidak bekerja
Alamat : ds. Muara lakitan
Tanggal Masuk : 20 Januari 2018
No. Register : 00278345
Ruang/Kamar : III/6
Golongan Darah :-
Tanggal Masuk : 20 Januari 2018
Tanggal Pengkajian :25 Januari 2018
Diagnosa Medis : Sindrom Stevens Jhonson

B. Penanggung Jawab Pasien / Keluarga Terdekat

Nama : Tn. k
Pekerjaan : pedagang
Hubungan dengan pasien : Saudara
Alamat : Ds muara lakitan

C. Keluhan Utama : Sakit kepala, batuk, pilek,demam, sulit menelan, nyeri

tenggorokan,muncul bintik-bintik merah pada kulit, tidak selera makan, mual,
muntah, berat badan menurun

II. RESUME
TTV :
· Temp : 390C
 · Nadi : 80x/menit
· RR : 28x/menit
BB : 22 kg

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Faktor Pencentus : tidak ada faktor pencetus
2. Lamanya keluhan : 2 Minggu
3. Bagaimana yang dirasakan : nyeri
4. Bagaimana yang dilihat : adanya bintik-bintik merah
5. Faktor yang memperberat : garukan
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri : mengaruk

7. Upaya yang dilakukan oleh orang lain : membawa ke rumah sakit

8. Pola nutrisi
- Diet : Bubur
- Nafsu makan : menurun
- Mual : ada
- Muntah : ada
- Frekuensi makan : 2 kali/ hari
- Jumlah makanan dan minuman :
makan : 1/2 piring / makan
Minum : 5 gelas (250 ml/gls)
- Berat badan : 70 kg
- Tinggi badan : 155 cm

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Masa kanan-kanak : flu
b. Riwayat kecelakaan : tidak ada
c. Pernah dirawat : tidak
d. Pernah operasi : tidak
2. Riwayat Alergi
a. Tipe alergi : alergi tipe III dan IV
b. Reaksi : nyeri yang hebat
c. Tindakan : menggaruk
3. Kebiasaan : main bola
4. Imunisasi : imunisasi campak dan polio
5. Pola nutrisi
 Diet : Nasi biasa
 Nafsu Makan : berkurang
 Mual : ada
 Muntah : ada
 Frekuensi makan : 2kali/ hari
 Jumlah makanan dan minuman :
 Makan : 1/2 piring
 Minum : 5gelas (250 ml/gls)
 Berat Badan : 22 kg
 Tinggi Badan : 100 cm

E. Riwayat Kesehatan Keluarga :

1. Orang tua : tidak ada
2. Saudara Kandung : tidak ada
3. Penyakit keturunan yang ada : tidak ada
4. Anggota keluarga yang meninggal : tidak ada

F. Pola Kebiasaan Sehari-hari :

1. Biologis
No POLA SEBELUM SESUDAH
MASUK RS MASUH RS
1 Nutrisi :
a. Makanan yang disukai Nasi Tidak ada
b. Diet Menurun Bubur
c. Nafsu makan Tidak ada Normal
d. Lain-lain Tidak ada
2 Minum :
a. Pola minum 5 gelas 7 gelas
b. Jenis minuman Air putih Teh, air
c. Banyaknya 1,25 L putih,susu
d. Minuman yang disukai The 1,75 L
Teh,susu
3 Pola istirahat/tidur :
 a. Waktu tidur
· Siang Tidak ada 13.00-14.00 Wib
· Malam 20.00 - 05.00 wib 20.00 – 06.00
b. Lama tidur 7 Jam/hari Wib
c. Kebiasaan tidur malam Terganggu 9 jam/hari
d. Kebiasaan tidur siang Terganggu Mulai bisa tidur
e. Kesulitan tidur (+) Bisa tidur
f. Cara mengatasinya Tidak ada Menurun
Tidak ada
4 Pola eliminasi fekal/BAB:
a. Frekuensi 2 kali/ hari 2 kali/ hari
b. Konsistensi Cair Padat
c. Warna Kuning Kuning
d. Waktu (pagi,siang,malam) Pagi dan siang Pagi dan siang

5 Pola eliminasi urin/BAK :

a. Frekuensi 3 kali/ hari 5 kali/ hari
b. Banyaknya/Jumlah 800 cc 900 cc
c. Kejernihannya/Warna Kuning Kuning
d. Bau Khas Khas
e. Kelainan Tidak ada Tidak ada
6 Pola Aktivitas :
a. Bekerja di -- Tidak ada
b. Jarak tempat kerja dari - Tidak ada
rumah - Tidak ada
c. Kendaraan yang dipakai Tidak ada
d. Jumlah jam kerja/hari

7 Kebersihan diri / personal

hygiene 1-2 x / hari 3 x / hari
a. Kebiasaan mandi 2 kali/hari 3 Kali/ Hari
b. Menggosok gigi 1/hari 3 Kali/hari
c. Mencuci rambut 1x/2bulan 1 kali/bulan
d. Memotong kuku
8 Pola Rekreasi / Aktivitas
 a. Tempat hiburan/liburan Tidak ada Tidak ada
b. Jenis olahraga Tidak ada Tidak ada
c. Frekuensi olahraga Tidak ada Tidak ada
d. Jenis pekerjaan Pelajar Tidak ada
e. Jumlah jam kerja - Tidak ada

G. Riwayat Lingkungan
a. Kebersihan lingkungan rumah : Kurang Bersih
b. Bahaya : Penumpukan Sampah
c. Polusi lingkungan rumah : Polusi Kendaraan

H. Riwayat / Keadaan Psikologis / Sosial / Spiritual

1. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2. Persepsi terhadap penyakit : Tidak Sembuh
3. Pola pikir dan persepsi kesulitan yang dialami : Negatif, tidak bisa sembuh

4. Pola koping :
a. Harga diri : Menurun
b. Ideal diri : Menurun
c. Identitas diri : Menurun
d. Gambaran diri : Jarang ke luar rumah karena penyakit
5. Suasana hati : Nyeri
6. Kegemaran : Main bola
7. Daya adaptasi : Kurang
8. Hubungan / Komunikaksi :
a. Bicara : Jarang
b. Tempat tinggal : Kurang
c. Kehidupan keluarga : Biasa
d. Keuangan : Mencukupi
9. Pertahanan koping :
a. Pengambilan keputusan :-
b. Yang disukai tentang diri sendiri :-
c. Yang ingin diubah dalam kehidupan : -
d. Yang dilakukan bila stress :-
e. Yang dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman : Memberi Lingkungan
Yang nyaman
10. System nilai kepercayaan :
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan
b. Kepercayaan : pasti sembuh
c. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : tidak ada

I. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital (Tanggal : 1 Maret )
a. Keadaan umum : lemah
b. Tingkat kesadaraan : compos metis
c. Suhu / Temp : 390C
d. Denyut Nadi / Pols : 80X/menit
e. Pernafasan / RR : 28X/menit

2. Head to toe dan pengkajian system

a. Kepala dan rambut dan wajah
 Kepala : Pasien mengeluh sakit
 Bentuk kepala : Bulat
 Ukuran : Simetris
 Posisi : Simetris
 Warna Rambut : Hitam
 Bentuk Rambut : keriting
 Kebersihan Kulit kepala : ada ketombe
 Warna : putih
 Struktur wajah : Oval

b. Mata
 Bentuk : Sipit (Simetris)
 Sclera : normal
 Konjungtiva : Ananemis
 Pupil : isokor
 Fungsi penglihatan : normal
 Retina : normal
c. Hidung / Penciuman
 Bentuk : simetris
 Peradangan : tidak ada
 Perdarahan : tidak ada
 Cairan : tidak ada
 Fungsi penciuman : baik
 Lubang hidung : simetris
 Polip : tidak ada
 Sinusitis : tidak ada
 Pernah mengalami flu : pernah

d. Telinga / Pendegaran
· Bentuk : normal
· Peradangan : tidak ada
· Perdarahan : tidak ada
· Cairan : tidak ada
· Fungsi pendegaran : baik
· Alat bantu pendengaran : tidak

e. Rongga mulut dan Faring

· Keadaan bibir : lesi
· Mukosa gigi : kering
· Keadaan gusi dan gigi : kering
· Kesulitan menelan : ada
· Alat bantu bicara : tidak ada
· Gigi : kotor
· Tonsil / faring : tidak ada (Normal)
· Peradangan : tidak ada
· Perdarahan : tidak ada
· Laring : Normal
· Peradangan : tidak ada
· Fungsi pengecapan : baik
f. Leher
· Kelenjar getah bening : Normal
· Kelenjar tiroid : Normal
· Vena jugularis : normal
· Kekakuan : Tidak ada

g. Thorax
· Bentuk rongga : simetris
· Bunyi nafas : tidak ada
· Irama pernafasan : Normal
· Bunyi jantung : tidak ada
· Nyeri dada : tidak ada

h. Abdomen
· Bentuk : simetris
· Turgor kulit : jelek
· Massa / cairan : tidak ada
· Hepar : baik
· Ginjal : normal
· Bising usus : normal

i. Perineum / Genetalia
· Kebersihan perineum : bersih
· Perdarahan : tidak ada
· Peradangan : tidak ada
· Haemoroid : tidak ada
· Alat genetalia : bersih

j. Sirkulasi
· Suara jantung : Normal
· Suara jantung tambahan : tidak ada
· Palpitasi : normal
· Perubahan warna kulit, kuku, bibir : ada
· Edema jaringan : tidak ada
Nadi : tidak Normal
k. Neurologis
· Memori saat ini : Normal
· Memori yang lalu : Normal
· Keluhan pusing : ada
· Lama tidur : 7 jam
· Gangguan tidur : (+)
· Genggaman tangan kiri/kanan : melemah

l. Muskuloskletal
· Pergerakan ekstremitas : lemah
· Kekuatan otot : menurun
· Fraktur : tidak ada
· Kelainan tulang belakang : tidak ada
· Traksi / spalk/ gips : tidak ada

m. Pencernaan
· Mulut : kotor dan kering
· Tenggorokan : nyeri
· Abdomen : normal
· Nafsu makan : menurun
· Porsi makan :1/2piring

n. Eliminasi
· Pola BAB : 2 kali/Hari
· Konstipasi : tidak ada
· Diare : tidak ada
· Riwayat perdarahan : tidak ada
· Pola BAK : 5 kali/hari
· Jumlah urin : 900 cc
· Inkontinensia : mampu
· Karakter urin : bau ke kuning-kuningan
· Hematuria : tidak ada
· Peradangan : tidak ada
· Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK : ada

o. Integumen
· Turgor kulit : jelek
· Tekstur kulit : kering
· Kelembapan : kering
· Lesi : (+)
· Jaringan parut : tidak ada
· Suhu : 390C
· Edema : tidak ada
· Eritema : Kemerahan