SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGNIA

Tempat Tgl Lahir : DEPOK, 1 JULI 1991

Alamat : KOMPLEK INTAN DAN GIRO NO. 29 RT 001 RW 012

DS. RANCABANGO KEC. TAROGONG KALER - GARUT

No. KTP : 777778880xxxx

No. Telepon : 0812333xxxx

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : DENDI

Tempat Tgl Lahir : MEDAN, 16 JANUARI 1986

Alamat : KP. SUMUR RT 02 RW 02

DS. PAKUWON KEC. CISURUPAN - GARUT

No. KTP : 8888160186xxxx

No. Telepon : 08575921xxxx

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk
melakukan pengambilan uang secara tunai pada rekening Bank BRI milik saya, dengan data-data sebagai
berikut:

No. Rekening : 4169062xxxx

Atas Nama : AGNI

Nama Bank : BRI KCU GARUT

Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya Pemberi
Kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa

DENDI

Garut, 3 Oktober 2016

Pemberi Kuasa

AGNI