BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Kasus pada pasien post ORIF fraktur tibia di ruang Melati III RSUP. Soeradji
Tirtonegoro Klaten

B. PENGKAJIAN

Hari/Tanggal : Senin/ 6 Maret 2017

Jam : 09.30
Pengkaji : Eva Sri Tira Dewi
Ruang : Melati III

1. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Tn. A
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 46 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Pendidikan terakhir : SLTA
h. Alamat : Jl. Wijaya kusuma no 6 Klaten
i. No CM : 561837
j. Diagnosa Medis : Fraktur tibia proksimal
 PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny. A
b. Umur : 47 tahun
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Candirejo, tonggalan, Klaten

2. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanannya.
3. Kronologi penyakit saat ini
Pasien mengatakan saat bermain sepeda ontel di depan rumah, pasien jatuh
dan kakinya terbentur pot bunga, kemudian pasien diberi obat merah pada
daerah lukanya di rumah, setelah itu pasien dibawa ke RSUP. Soeradji
Tirtonegoro Klaten dan dirawat di ruang Melati III, pasien mendapatkan
obat injeksi ketorolac 3x1, ceftriaxon 3x1, dan ranitidine 2x1. Pasien
dilakukan tindakan pembedahan tanggal 6 Maret 2017, setelah dilakukan
pembedahan pasien merasa nyeri pada kaki kanan nya post pembedahan.
4. Pengaruh penyakit terhadap pasien
Pasien mengatakan sejak jatuh dari sepeda ontel merasakan nyeri hingga
setelah pembedahan, sehingga pasien tidak dapat beraktivitas seperti
biasanya karena mobilisasi pasien terbatas akibat kaki kananya nyeri jika
digerakan.

5. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan

Pasien mengatakan setelah mendapatkan pengobatan diharapkan pasien
dapat segera sembuh dan dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.
 2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti diabetes dan asma, serta riwayat penyakit menular seperti hepatitis
dan TBC, namun pasien memiliki riwayat insomnia. Pasien mengatakan
belum pernah memiliki riwayat pembedahan.

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan :
: Laki-laki hidup
: Perempuan hidup
: Pasien
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
: Garis Keturunan
: Perceraian
Pasien mengatakan tinggal satu rumah bersama orang tua dan saudaranya, pasien
sudah bercerai dengan istrinya, pasien memiliki satu anak yang bersama istrinya.
Jumlah anggota keluarga 8 orang. Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
menurun seperti diabetes dan asma, serta penyakit menular seperti TBC dan
hepatitis. Pasien tidak memiliki alergi makanan atau obat-obatan. Pasien memiliki
riwayat insomnia. Pasien dan keluarga mengatakan bahwa jika ada salah satu
keluarga yang sakit maka anggota keluarga bergantian untuk membantu merawat
anggota keluarga yang sakit.

c. PENGKAJIAN BIOLOGIS
RASA AMAN NYAMAN
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien tidak pernah merasakan
rasa nyeri berat atau nyeri seperti yang dirasakan saat ini, biasanya
hanya merasakan nyeri karena kelelahan bekerja di bagian kaki
yang jika diberi obat oles bisa sembuh. Pasien mengatakan jika
merasa nyeri karena kelelahan maka pasien masih bisa untuk
bekerja dan aktivitasnya sehari-hari. Pasien mengatakan sebelum
dirawat di rumah sakit pasien tidak pernah dilakukan pembedahan.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan saat ini nyeri pada kaki kanan, nyeri
bertambah saat bergerak, nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk,
nyeri pada bagian tibia proksimal, skala nyeri pasien 4, nyeri
dirasakan terus menerus. Pasien mengatakan saat merasakan nyeri
pada kaki kanannya dapat mengganggu aktivitas sehari-hari
pasien. Pasien mengatakan untuk aktivitasnya dibantu oleh
keluarga. Pasien dilakukan pembedahan pada hari Senin Tanggal
06 Maret 2017.

AKTIFITAS ISTIRAHAT-TIDUR
AKTIFITAS
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak melakukan olah
raga rutin, namun pasien sudah melakukan aktivitas fisik yaitu
pekerjaan tiap hari yang dapat mengeluarkan keringat dijadikan
sebagai kegiatan olah raga. Pasien tidak pernah menggunakan alat
bantu untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena bisa
melakukan secara mandiri, tidak mengalami gangguan aktivitas.
Pasien biasanya bekerja selama ± 5 jam dari jam 08.00-14.00.
pasien tidak memiliki ketrampilan khusus.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan selama sakit tidak melakukan aktivitas fisik
sebagai bentuk olah raga karena nyeri pada kaki kananya yang
dirasakan pasien post operasi kesulitan untuk beraktivitas. Pasien
dalam melakukan mobilisasi di tempat tidur, dalam melakukan
aktivitas pasien dibantu oleh keluarga. Pasien mengatakan rasa
 nyeri dapat mengganggu aktivitasnya, pasien tidak memiliki
ketrampilan khusus yang dapat dilakukan.

ISTIRAHAT
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya pasien bisa istirahat
setelah pulang bekerja, pada siang dan malam hari dapat istirahat ±
3 jam. Pasien tidak memiliki ketrampilan khusus yang dapat
dilakukan untuk mengisi waktu luang, biasanya pasien
menyediakan waktu untuk istirahat. Pasien mengatakan dalam
mengisi waktu istirahatnya biasanya berbincang-bincang dengan
teman atau keluarga. Pasien tidak memiliki hoby khusus yang
dilakukan.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan selama sakit pasien dapat beristirahat dengan
berbaring di tempat tidur, namun rasa nyeri pada kaki kananya
dapat mengganggu istirahat pasien, tidak ada kegiatan untuk
mengisi waktu luang. Pasien mengatakan tidak menyediakan
waktu khusus untuk istirahat, pasien tidak mempunyai hoby untuk
mengisi waktu luang mengisi waktu luang dengan istirahat
berbaring di tempat tidur atau dengan berbincang-bincang dengan
keluarga.
TIDUR
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat tidur dengan
nyenyak selama ± 6 jam. Pasien mengatakan tidak minum obat
penenang sebelum tidur. Biasanya pasien sebelum tidur
berbincang bincang dengan teman atau keluarga. Pasien tidak
sering terjaga pada malam hari. Pasien tidak mengalami
gangguan tidur. Pasien memiliki riwayat insomnia.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan setelah sakit ini tidak dapat tidur dengan
nyenyak, sulit idur karena merasa nyeri post operasi pada kaki
kananya. Pasien bisa tidur selama 3-5 jam. Kondisi pasien
selama sakit mengganggu istirahat tidurnya. Pasien tidak
 menggunakan obat penenang sebelum tidur. Biasanya sebelum
tidur pasien hanya berbincang-bincang dengan keluarga, setelah
itu pasien berdoa sebelum tidur. Pasien sering terjaga pada
malam hari karena merasa nyeri pada kaki kananya. Pasien tidak
mengalami gangguan tidur, namun akibat sering terjaga pada
malam hari kualitas tidur pasien menjadi kurang baik.

CAIRAN
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya minum ±8 gelas per
hari dengan minum air putih, tidak ada minuman yang tidak
disukai, pola pemenuhan cairan per hari yaitu pasien banyak
minum air putih, tidak ada program pembatasan cairan.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan setelah sakit minum ±7-8 gelas per hari, pasien
biasanya minum air putih dan teh, tidak ada minuman yang tidak
disukai, pola pemenuhan cairan per hari yaitu dengan minum air
putih atau teh 7-8 gelas per hari dan cairan infuse RL yang
masuk 20 tpm, tidak ada program pembatasan cairan.

NUTRISI
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya makanan tiap hari dengan makan
nasi, lauk dan sayur. Pola pemenuhan nutrisi selama 3 x per hari,
tidak ada makanan pantangan, pasien tidak memiliki alergi
makanan, tidak mengalami kesulitan menelan dan mengunyah,
kondisi gigi masih lengkap semua dan kekuatan giginya masih
kuat untuk mengunyah makanan, tidak ada gigi palsu, tidak ada
riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan dengan
sistem pencernaan.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan biasanya mendapatkan diit nasi, lauk dan
sayur, pola pemenuhan nutrisi selama 3 x per hari, tidak ada
makanan pantangan, pasien tidak memiliki alergi makanan, tidak
mengalami kesulitan menelan dan mengunyah, tidak ada
 gangguan pencernaan, kondisi gigi lengkap dan kekuatan giginya
masih kuat untuk mengunyah makanan, tidak ada riwayat
pembedahan dan pengobatan yang berkaitan dengan sistem
pencernaan.

ELIMINASI : URINE DAN FESES

Eliminasi Urine :
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami masalah BAK,
BAK pasien lancar, biasa BAK ± 5-6x sehari karakteristiknya
kuning jernih, jumlah urine yang dikeluarkan ± 500 cc, tidak ada
perubahan saat miksi, tidak ada riwayat pembedahan, tidak
menggunakan alat bantu dalam miksi.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami masalah BAK, biasanya BAK
± 4-6x sehari karakteristiknya kuning jernih, jumlah urine yang
dikeluarkan ± 600 cc, ada perubahan saat miksi, tidak ada
riwayat pembedahan, tidak menggunakan alat bantu miksi, untuk
miksi pasien didampingi dan dibantu oleh keluarga ke kamar
mandi.
Eliminasi Feses :
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada masalah BAB,
biasanya BAB lancar 1-2 hari sekali, tidak menggunakan obat
pencahar, karakteristik yang dominan adalah lunak, tidak ada
kesulitan BAB, pasien tidak menggunakan alat bantu untuk
defekasi.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan selama sakit pasien belum BAB, namun
sebelum di rawat di rumah sakit pasien sudah BAB dengan
karakteristik feses lunak, pasien tidak mengalami masalah BAB,
tidak menggunakan obat pencahar, pasien tidak menggunakan
alat bantu untuk BAB.

KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

Pernafasan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan saat bernafas, tidak ada
suara nafas abnormal seperti ronkhi, wheezing dll. pasien tidak
menggunakan alat bantu nafas. Pasien merokok, tidak
menggunakan obat untuk melancarkan pernafasan. Tidak
memiliki alergi obat, belum pernah dirawat dengan masalah
gangguan pernafasan, pasien tidak mempunyai riwayat asma,
TBC dan yang lainya.
Sesudah sakit :Pasien mengatakan selama sakit tidak mengalami kesulitan saat
bernafas dan tidak ada bunyi nafas abnormal seperti wheezing
ataupun ronkhi, pasien tidak mengalami sesak nafas. Pasien
merokok, pasien tidak mengunaan alat bantu nafas. Pasien tidak
menggunakan obat-obatan untuk melancarkan pernafasan, tidak
ada alergi obat-obatan, pasien tidak memiliki riwayat gangguan
pernafasan.

Kardiovaskuler
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak mudah lelah dalam
melakukan aktivitas sehari-hari maupun bekerja, tidak ada
keluhan jantung berdebar-debar, tidak mengalami nyeri hebat
menyebar dari dada ke ekstremitas, tidak pusing, tidak merasa
berat pada dada, tidak menggunakan alat bantu pacu jantung,
tidak menggunakan obat-obatan untuk mengatasi gangguan
kardiovaskuler.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan selama sakit tidak mudah lelah dalam
melakukan aktivitas di rumah sakit, tidak ada keluhan berdebar-
debar, tidak mengalami nyeri hebat menyebar dari dada ke
ekstremitas, tidak pusing, tidak merasa berat pada dada, tidak
menggunakan alat bantu pacu jantung, tidak menggunakan obat-
obatan untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler.

PERSONAL HYGIENE
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan aktivitas
personal hygiene mandiri seperti mandi 2 x sehari dan gosok
gigi 2 x sehari, pasien biasanya mencuci tangan saat tanganya
kotor, cuci rambut 2-3 x seminggu, tidak memerlukan bantuan
dalam melakukan personal hygiene, pasien bisa melakukan
secara mandiri.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan selama sakit untuk melakukan personal
hygiene dibantu oleh keluarga seperti mandi sibin 2 x sehari,
cuci rambut 1x seminggu, pasien mencuci tangan setelah dari
kamar mandi, pasien perlu bantuan dalam melakukan personal
hygiene yaitu pasien dibantu oleh keluarga dalam melakukan
personal hygiene dan toileting.

SEX
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam hubungan
komunikasi dengan keluarga, hubungan keluarga harmonis dan
komunikasi dengan baik, kondisi pasien tidak mengganggu
hubungan komunikasi keluarga, jumlah anak 1 laki-laki.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan selama sakit tidak mengurangi keharmonisan
hubungan keluarga, hubungan komunikasi keluarga baik, tidak
ada yang mengganggu fungsi keluarga maupun hubungan
komunikasi keluarga akibat kondisi pasien saat ini, semua
keluarga turut mendoakan untuk kesembuhan pasien, jumlah
anak 1 laki-laki.

PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit status emosinya terkontrol, dapat
mengekspresikan perasaannya dalam suasana hati senang maupun sedih.
Suasana hati pasien sebelum sakit senang. Pasien mengatakan sebelum sakit
memandang dirinya sebagai orang yang bekerja keras, pasien yang hanya
sendiri sudah bercerai dengan istrinya, pasien menyukai pekerjaanya sebagai
 pedagang. Pasien mengatakan bahwa kelemahanya pasien merasa sendiri,
kelebihan pasien masih semangat untuk bekerja.
Setelah sakit perasaan pasien saat ini sedih karena tidak dapat melakukan
aktifitas mandiri akibat pasien mengalami gangguan mobilisasi dan nyeri
pada kakinya, yang dilakukan bila sedih selalu mengungkapkan perasaannya
kepada keluarganya serta berdoa untuk kesembuhanya. Pasien memandang
dirinya sebagai orang yang sedang sakit tidak dapat beraktivitas mandiri,
pasien menyukai pekerjaanya. Pasien mampu mengidentifikasi kelemahan
pasien tidak dapat melakukan aktivitas, kelebihanya pasien tetap semangat
untuk segera sembuh dan bekerja kembali karena keluarganya selalu berdoa
kesembuhanya.
b. Hubungan Sosial
Pasien mengatakan sebelum sakit dapat berbincang-bincang dengan teman
kerjanya, yang dipercayai pasien yaitu keluarga, jika dalam keadaan sehat
maka pasien dapat mengikuti kegiatan masyarakat yaitu gotong royong,
membantu tetangga yang membutuhkan bantuan, ikut perkumpulan di desa,
saat ini pasien bekerja sebagai pedagang sesuai kemampuanya.
Selama sakit pasien mengatakan tidak ada teman dekat, biasanya
berbincang-bincang dengan keluarganya yang menunggu, yang biasanya
dipercaya pasien adalah keluarga. Pasien mengatakan selama sakit tidak
dapat mengikuti kegiatan di masyarakat, pekerjaan pasien sudah sesuai
kemampuanya.
c. Spiritual
Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien dan keluarga menganut satu agama
yaitu Islam, pasien tidak mengalami kesulitan dalam melakukan ibadah,
pasien mengatakan manusia hanyalah ciptaan Allah SWT, yang mengatur
semua di dunia adalah Allah SWT.
Selama sakit pasien mengatakan tetap menganut agama islam, pasien tidak
mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah karena pasien berusaha
menjalankan ibadah, hubungan antara manusia dan Tuhan adalah sebagai
insan ciptaan Allah SWT, Allah SWT yang menciptakan seluruh alam
 semesta dan isinya termasuk manusia. Pasien berdoa untuk kesembuhanya
kepada Allah SWT.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : composmetis GCS: E: 4 V: 6 M: 5
2) Kondisi pasien secara umum : kondisi pasien sadar, dan keadaan umum
cukup, pasien tampak menahan nyeri pada kakinya post pembedahan
3) Tanda-tanda vital :
TD: 120/80 mmHg
S : 37º C
N : 80 x/menit
RR : 20x/menit
4) Pertumbuhan fisik :
BB: 54 kg
TB: ± 158 cm, postur tubuh tegap, tidak ada kelainan postur tubuh
5) Keadaan kulit: warna kulit sawo matang, dengan tekstur elastis dan tidak
ada kelainan kulit.

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

a. Kepala
1. Bentuk kepala meshocepal, kulit bersih lembab, tidak ada lesi di kepala ,
rambut hitam pendek, pertumbuhan rambut merata.
2. Mata: mata bersih, kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, refleks cahaya baik, tidak ada kelainan mata,
terdapat luka jahitan diatas alis sebelah kanan.
3. Telinga: kedua telinga simetris, lubang telinga tidak terdapat secret,
tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan dan fungsi mendengar baik, tidak
terdapat benda asing dalam telinga, tidak ada benjolan atau massa
4. Hidung: bentuk hidung normal, hidung simetris, fungsi membau baik,
tidak ada polip atau benda asing, tidak ada nyeri tekan, ada sekret, tidak
terdapat lendir darah, tidak terdapat lesi pada hidung.
5. Mulut: bibir simetris, mukosa bibir lembab, kemampuan bicara baik,
keadaan bibirnya normal dan berwarna coklat, gigi lengkap, tidak ada
 kelainan mulut, tidak ada lesi mulut, warna lidah merah muda, tidak ada
bau nafas.
Oropharing: tidak ada bau nafas dan tidak terdapat dahak.
b. Leher
Bentuk leher pasien tegak lurus, tidak ada kelainan bentuk leher, leher
simetris, gerakan leher normal baik memutar atau menengadah dan
menunduk. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran
getah bening, tidak ada tonsil (pembesaran), JVP pasien normal tidak ada
peningkatan vena jugularis, tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ada lesi
pada leher.
c. Dada
1. Inspeksi : bentuk dada pasien tampak simetris, tidak ada kelainan
bentuk, tidak tampak adanya retraksi otot dada saat bernafas,
pergerakan dada saat bernafas bersamaan, tidak ada kelainan, jenis
pernafasan pasien adalah pernafasan dada, tidak ada nyeri tekan pada
dada.
2. Auskultasi : suara nafas pasien vesikuler, bunyi jantung lup dub lup
dub, tidak ada suara nafas abnormal seperti wheezing dan ronkhi, tidak
ada kelainan bunyi jantung.
3. Perkusi: bunyi paru sonor, batas jantung atas ic iv sentral bawah ic iv
mid clavicula simetris.
4. Palpasi : dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa,
pengembangan paru simetris.

d. Abdomen
1. Inspeksi : bentuk abdomen pasien simetris, warna kulit sawo matang,
tampak bersih pada abdomen, tidak adanya stoma pada abdomen, tidak
ada peningkatan ukuran.
2. Auskultasi : hasil pemeriksaan auskultasi frekuensi gerakan peristaltic
5-6x menit, intensitas peristaltic stabil.
3. Perkusi : ada udara, bunyi abdomen perkusi tympani, tidak ada massa/
tumor atau benjolan pada abdomen.
 4. Palpasi : tonus otot baik dalam pergerakan, karakteristik perut kenyal,
tidak ada massa atau benjolan perut, tidak ada hernia, tidak ada nyeri
tekan abdomen.
e. Genetalia, anus dan rectum
1. Inspeksi : pada genetalia tidak terpasang alat bantu defekasi atau miksi,
pasien tampak dapat ke kamar mandi dengan bantuan keluarga.
2. Palpasi : saat palpasi tidak ada penumpukan urine dan feses.

f. Ekstremitas
1. Atas : anggota gerak atas lengkap, tidak ada kelainan jari, gerakan
anggota gerak atas baik simetris, gerakan bahu normal, tidak ada yang
mengganggu gerak, gerakan siku baik normal, gerakan tangan dan jari-
jari normal, terpasang infuse pada tangan kanan sejak tanggal 4 maret
2017 dengan cairan infuse Ringer lactate 20 tpm, tidak nyeri tekan,
tidak ada benjolan atau massa. Kekuatan otot dengan skala 5 karena
pasien mampu menggerakan persendian dalam lingkup gaya gravitasi
mampu melawan dengan tahanan penuh.
2. Bawah : ekstremitas bawah lengkap, tidak ada edema perifer, bentuk
kaki normal, kekuatan otot baik, gerakan lutut kiri normal, namun
terdapat gangguan gerak pada lutut kanan, gerakan pergelangan kaki
dan jari-jari baik, ada nyeri tekan kaki kanan post pembedahan, tidak
ada benjolan atau massa, terdapat luka post pembedahan pada tibia
proksimal kaki kanan.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal : 04 Maret 2017
Nama : Tn. A
Hasil :
Close fracture proksimal tibia
b. Laboratorium tanggal 04 Maret 2017

Pemeriksaan Hasil Rujukan Alasan nilai

abnormal
 Hemoglobin 13,7 g/dl 14,0-18,0
Eritrosit 3,98 10ˆ 6/ul 4,70-6,20
Lekosit 11,0 10ˆ3/ul 4,8-10,8
Trombosit 276 10ˆ3/ul 150-450
Hematokrit 40,4 % 37-52
MCV 101,5 fl 80,0-99,0
MCH 34,4 fl 27-31
MCHC 33,9 g/dl 33,0-37,0
Netrofil 71,5 % 50-70
Limfosit 22,2 % 20-40
Mxo 6,3 % 1,0-12,0
RDW 13,4 % 10,0-15,0
Ureum 26,9 mg/dl 19,0-44,0
Creatinin 0,87 mg/dl 0,70-1,10
Natrium 141,1 mmol/L 136,0-145,0
Kalium 3,86 mmol/L 3,50-5,10
Chlorida 100,5 mmol/L 98,0-107,0
HbsAg Negatif
ALT (GPT) 91,2 U/L 7,0-41,0
AST (GOT) 88,7 U/L 7,0-45,0
APTT 29,0 detik 23,5-36,2
PTT 12,9 detik 10,8-14,4
Anti HIV Negatif
5. TERAPI YANG DIBERIKAN
1. Infus RL 20 tpm
2. Ceftriaxon 1 g/12 jam
3. Ketorolac 50mg/8 jam
4. Injeksi Ranitidin 50mg/ 10 jam
5. Tramadol 100 g/100cc

6. DISCHARGE PLANNING
a. Pengobatan
Pasien dapat menggunakan obat-obatan secara teratur, meningkatkan
masukan cairan dan istirahat yang adekuat.
b. Lingkungan rumah
Pasien dapat menghindari trauma ulang, melakukan aktifitas yang sedang,
serta dianjurkan untuk diit lunak terlebih dahulu

PROSES KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA
 DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Pasien mengatakan nyeri Agen cidera fisik, Nyeri akut
pada kaki kanan, nyeri prosedur invasif
bertambah saat bergerak, pembedahan
nyeri seperti ditusuk-tusuk,
skala nyeri 4, nyeri terus
menerus
DO:
-pasien tampak menahan nyeri
-Pasien tampak memegang
bagian yang nyeri
-tampak adanya luka jahitan
pada alis sebelah kanan
-tampak adanya balutan luka
post op pada kaki kanan bersih
-TD : 120/80 mmHg
N: 80x/m
R : 20x/m
S : 37 c
- P : nyeri post pembedahan,
nyeri bertambah saat bergerak
- Q : nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk
- R : nyeri pada kaki kanan
bagian tibia proksimal
- S : skala nyeri 4
- T : nyeri terus menerus

2. DS: pasien mengatakan setelah Gangguan Hambatan

tindakan pembedahan neuromuscular, mobilitas fisik
merasakan nyeri pada luka nyeri
pembedahan di kaki
kanan, nyeri jika untuk
bergerak, tidak dapat
 melakukan aktivitas
sehari-hari dengan
mandiri, untuk aktivitas di
bantu oleh keluarga
DO: -pasien tampak berbaring di
tempat tidur
- pasien tampak dibantu
keluarga dalam aktivitas
- skala kekuatan otot 5
karena pasien mampu
menggerakan otot
persendian dalam gaya
gravitasi, mampu melawan
tahanan ringan, namun nyeri
tekan pada tibia proksimal
-hasil pemeriksaan radiologi :
close fraktur tibia proksimal
- terdapat balutan luka post
pembedahan pada kaki kanan
bagian tibia proksimal
-TD : 120/80 mmHg
N : 80x/m
R : 20x/m
S : 37 c
3. DS: - pasien mengatakan tidak Halangan Gangguan tidur
bisa tidur, pasien sering lingkungan, nyeri,
terjaga di malam hari imobilisasi
karenan nyeri pada luka
post pembedahan pada
kaki kananya
 DO: - pasien tampak menahan
nyeri
- pasien tampak cemas tidak
bisa tidur
- terdapat riwayat insomnia
- TD : 120/80 mmHg
N : 80x/m
R : 20x/m
S : 37 c
Skala nyeri 4

2. PRIORITAS KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik, prosedur invasif
pembedahan
b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan halangan lingkungan, nyeri,
imobilisasi
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
nyeri

3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC NIC
Nyeri akut berhubungan NOC: NIC:
a. pain level 1. monitor vital sign
dengan agen cidera b. pain control 2. lakukan pengkajian nyeri
fisik, prosedur invasif c. comfort control
secara komprehensif
Setelah dilakukan asuhan
3. observasi reaksi nonverbal
pembedahan
keperawatan selama 3x8 jam
dari ketidaknyamanan
diharapkan nyeri dapat 4. gunakan komunikasi
berkurang dengan terapeutik untuk
Kriteria hasil:
mengetahui pengalaman
a. mampu mengontrol nyeri
b. melaporkan nyeri nyeri
5. pilih dan lakukan
berkurang
c. mampu mengenali nyeri pengalaman nyeri
(farmakologi atau non
 farmakologi)
6. ajarkan teknik non
farmakologi
7. tingkatkan istirahat
8. evaluasi kefektifan control
nyeri
9. kolaborasi pemberian
analgetik
Gangguan pola tidur NOC 1. monitor waktu tidur
a. anxiety reduction
berhubungan dengan b. comfort level pasien
2. fasilitasi untuk
halangan lingkungan, c. rest : extent and pattern
d. sleep : extent and pattern mempertahankan aktivitas
nyeri, imobilisasi setelah dilakukan tindakan
sebelum tidur
asuhan keperawatan selama 3. ciptakan lingkungan yang
3x 8 jam diharapkan pola nyaman
4. diskusikan dengan pasien
tidur pasien normal dengan
dan keluarga tentang
kriteria hasil :
a. jumlah jam tidur dalam teknik tidur pasien
5. jelaskan pentingnya pola
batas normal
b. kualitas pola tidur pasien tidur yang adekuat
6. kolaborasi dengan
dalam batas normal
c. mengungkapkan perasaan pemberian obat tidur
segar setelah tidur
Hambatan mobilitas NOC : NIC :
a. mobility level 1. monitor vial sign
fisik berhubungan b. self care ADLS 2. lihat respon pasien saat
dengan gangguan setelah dilakukan tindakan
latihan
asuhan keperawatan selama 3. ajarkan teknik ambulasi
neuromuskuler, nyeri
4. latih pasien dalam
3 x 8 jam diharapkan dapat
pemenuhan kebutuhan
mobilisasi mandiri dengan
ADL sesuai kemampuan
kriteria hasil:
5. ajarkan pasien bagaimana
a. mampu meningkatkan
merubah posisi
aktivitas fisik
6. damping dan bantu pasien
b. memverbalisasikan
mobilisasi
perasaan dalam
7. jelaskan tentang
meningkatkan kekuatan&
peningkatan mobilisasi
 kemampuan berpindah bagi pasien
c. mengerti tujuan 8. kolaborasi dan
peningkatan mobilisasi konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
rencana ambulasi

4. IMPLEMENTASI DAN RESPON

Hari/ NO IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON TTD

Tanggal/ Diagno
Jam
sa
Senin/ 6 1 -melakukan pengkajian S: Pasien mengatakan nyeri
maret 2017 secara komprehensif pada kaki kanan
09.30 -Mengukur TTV P : nyeri akibat luka post
pembedahan
Q : nyeri seperti di tusuk-
tusuk
R : nyeri pada tibia
proksimal
S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang terus
menerus
O : pasien tampak menahan
 rasa nyeri
Skala nyeri 4
TD : 110/ 70 mmHg
N : 80 x/m
II, III R : 20 x/m
10.15
S : 36 5 c

S: Pasien mengatakan tidak

bisa tidur nyenyak, hanya
tidur 2-3 jam, sejak
merasa nyeri aktivitas
- melakukan pengkajian
dibantu oleh keluarga
waktu tidur pasien O : -pasien tampak dibantu
- mengkaji kemampuan
oleh keluarga saat
I, II,III mobilisasi
12.30
mobilisasi
-pasien tampak
menahan nyeri
-Skala nyeri 4

S: pasien mengatakan nyeri

pada luka post
pembedahan, pasien
bersedia istirahat
P : nyeri bertambah saat
bergerak
Q: nyeri seperti di tusuk-
- melakukan
tusuk
pemeriksaan vital sign R : nyeri pada luka post
- melakukan pengkajian pembedahan tibia
nyeri post op proksimal
III - menganjurkan pasien S : skala nyeri 4
13.40
untuk istirahat T : nyeri terus menerus
O: pasien tampak menahan
nyeri dengan skala
 nyeri 4
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/m
R : 20 x/m
S: 36 c
I, II, III
Selasa
07 maret S: pasien mengatakan dapat
2017 bergerak dengan perlahan
08.30 dengan miring kanan dan
kiri
O: pasien tampak mampu
melakukan perubahan
posisi
Pasien tampak menahan
nyeri saat bergerak

I, II S: pasien mengatakan bersedia

09.45
- mengajarkan pasien untuk dilakukan
untuk melakukan pemeriksaan vital sign,
mobilisasi bertahap dengan pasien mengatakan masih
melakukan perubahan nyeri
posisi terlebih dahulu O : -pasien tampak lebih
- Mendampingi pasien dalam kooperatif
mobilisasi -pasien tampak
menahan nyeri
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/m
II, III R : 20 x/m
11.05 S : 363 c

- Melakukan S: pasienmengatakan bersedia

pemeriksaan vital sign untuk melakukan nafas
- Mengkaji keluhan dalam dan distraksi saat
pasien
nyeri, pasien mengatakan
 tadi malam tidak bisa tidur,
pasien bersedia untuk
melakukan kegiatan
I, II
13.15 sebelum tidur
O: -Pasien tampak kooperatif
- Pasien tampak mampu
melakukan
relaksasinafas dalam dan
distraksi

S : pasien mengatakan
mengerti tentang kualitas
- Mengajarkan pasien
I, II, III teknik non farmakologi
tidur yang baik untuk
Rabu kesehatan, pasien
dengan relaksasi nafas
08 maret
dalam dan distraksi mengerti teknik amnulasi
2017
08.30 - Mengkaji kualitas bertahap
tidur pasien dan
O: -Pasien tampak

menganjurkan pasien memperhatikan

- Pasien tampak mampu
melakukan aktivitas
melakukan ambulasi
sebelum tidur
bertahap dengan
dampingan keluarga

S: pasien mengatakan setelah

melakukan relaksasi nafas
dalam nyeri dapat
berkurang
O: - Pasien tampak mampu
- Menjelaskan pada
melakukan relaksasi nafas
pasien tentang pentingnya
dalam dan distraksi
kualitas tidur yang baik -Keluarga mengerti
- Mengajarkan pasien pentingnya lingkungan
 I, II, III teknik ambulasi yang nyaman bagi

10.00 pasien

S: pasien mengatakan kondisi

kesehatanya sudah lebih
baik, nyeri pada kaki
sudah berkurang
II P : nyeri saat bergerak
11.30
sudah berkurang
Q : nyeri seperti di tusuk-
tusuk sudah berkurang
- Melakukan evaluasi R : nyeri pada luka post
keefektifan manajemen
pembedahan tibia
nyeri
I proksimal
- Menganjurkan S : skala nyeri 2
13.00
keluarga untuk T : nyeri hilang timbul
Pasien mengatakan masih
memberikan lingkungan
yang nyaman sebelum
bisa tidur namun tidak

pasien tidur nyenyak, pasien dapat

mobilisasi duduk
O: - pasien tampak kooperatif
- Pasien tampak
memahami jika nyeri
melakukan relaksasi
nafas dalam
- Pasien tampak dapat
melakukan mobilisasi
- Melakukan
duduk
pemeriksaan vital sign
- Mengkaji keluhan S: pasien mengatakan
utama pasien bersedia untuk diberikan
injeksi
O : pasien tampak bersedia
 Pasien tampak
memperhatikan , obat
masuk melalui selang
infus

S: pasien dan keluarga

mengerti cara
meningkatkan kualitas
tidur yang baik
O: pasien dan keluarga tampak
memahami dan kooperatif

S: pasien dan keluarga bersedia

dan mengerti tentang
perawatan luka yang steril
di pelayanan kesehatan
O : pasien dan keluarga tampak
kooperatif saat
berkomunikasi dan
mengerti tentang
perawatan luka pada
pasien

- Membantu
memberikan injeksi
ketorolac, ranitidine, dan
ceftriaxon 3x1
 - Menjelaskan pada
pasien dan keluarga
tentang kualitas tidur
pasien saat dirumah,
dengan mempertahankan
kenyamanan lingkungan
dan melakukan aktivitas
sebelum tidur

- Menjelaskan pada
pasien dan keluarga untuk
control perawatan luka di
rumah sakit atau pelayanan
kesehatan terdekat

5. EVALUASI

Tgl/jam/hari EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN TTD

6-03-17 S: pasien mengatakan nyeri luka post pembedahan
14.00 P : nyeri luka pembedahan, nyeri bertambah saat
bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada luka post pembedahan pada tibia
proksiaml
S : skala nyer 4
T : nyeri dirasakan terus menerus
Pasien mengatakan sulit tidur, sering terjaga pada
malam hari, aktivitas pasien dibantu oleh keluarga

O: -pasien tampak menahan nyeri

- ADL pasien tampak dibantu keluarga
 - Skala nyeri 4
- Tampak adanya balutan luka pada kaki kanan tibia
proksimal, balutan kering bersih
- TD : 120/80 mmHg
- N : 84 x/m
- R : 20 x/m
- S : 36 3 c
- HB : 13, 7 g/dl, leukosit : 11,0 10ꞈ3/ul
- Hasil pemeriksaan radiologi : close fracture
proksimal tibia
A: Masalah nyeri akut, gangguan pola tidur dan
hambatan mobilisasi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
-ajarkan teknik non farmakologi
- monitor vital sign dan keadaan umum
- monitor kualitas tidur dan nyeri
-ajarkan teknik ambulasi
7-03-17 S: pasien mengatakan nyeri luka post pembedahan
14.00
sudah berkurang
P : nyeri luka post pembedahan sudah berkurang
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk berkurang
R : nyeri pada luka post pembedahan pada tibia
proksimal
S : skala nyeri 2
T : nyeri hilang timbul
Pasien mengatakan tidak bisa tidur, pasien sudah bisa
ambulasi untuk miring kanan dan kiri

O: pasien tampak kooperatif

- Pasien tampak dapat melakukan relaksasi nafas
dalam dan distraksi
- Skala nyeri 2
- ADL pasien tampak dibantu keluarga
- Balutan luka tampak bersih tidak rembes
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80 x/m
- S : 36 c
- R : 20 x/m
- pasien tampak lebih nyaman
 - TD : 124/83 mmHg
- N : 69 x/m
- R : 20 x/m
- S : 36 c
A: Masalah nyeri akut, gangguan pola tidur dan
hambatan mobilisasi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervnensi
-monitor KU dan vital sign
- kaji keefektifan manajemen nyeri
- ajarkan teknik ambulasi bertahap
08-03-17 S : pasien mengatakan kondisi kesehatanya sudah lebih
14.00
baik, nyeri berkurang dan sudah bisa berlatih mobilisasi,
namun masih belum bisa tidur

O : - pasien tampak beraktivitas atau dapat duduk

- Pasien tampak kooperatif
- Pasien tampak dapat mengontrol nyeri
- Pasien tampak memahami tentang perawatan
luka pada pelayanan kesehatan
- TD : 120/80 mmHg
- N : 84 x/m
- R : 20 x/m
- S : 36 c
A : masalah nyeri akut, gangguan pola tidur, dan
hambatan mobilisasi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Motivasi KU dan vital sign