Anda di halaman 1dari 18

12/15/2017

DEMAM REMATIK AKUT

IDEnTITAs

• Nama Pasien : An. TYM


• No. RM :
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 12 tahun 1 bulan
• Alamat :
• Tanggal Masuk : 3 September 2017

1
12/15/2017

KElUhAn UTAMA

Nyeri sendi

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1BSMRS

Anak mulai mengeluh nyeri sendi pergelangan kaki


kanan, nyeri dirasakan terus menerus , tidak ada
demam, bengkak sendi (-), riwayat trauma (-), pilek
(-), batuk (-), nyeri tenggorokan (-), ruam kulit (-),
koreng (-), makan minum seperti biasa, BAB dan BAK
tidak ada keluhan  anak diperiksakan ke dokter
umum ,tx : obat penghilang nyeri

2
12/15/2017

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3 MSMRS

Anak nyeri sendi lutut berpindah-pindah ke sendi


panggul, bila berjalan diseret, bengkak sendi (-),
demam (-), batuk(-), pilek (-), berdebar-debar (-),
dibawa ke dr umum, tx obat penghilang nyeri 
nyeri berkurang

RIWAYAT PEnYAKIT sEKARAnG


2 MSMRS

Anak mengeluh nyeri tenggorokan (+), timbul gerakan-


gerakan tidak terkendali pada tangan kanan dan kiri,
timbul gerakan spontan di wajah terutama bibir dan
mulut, demam (-), batuk (-), pilek (-), bengkak sendi (-),
ruam kulit (-), dada terasa berdebar-debar

3
12/15/2017

RIWAYAT PEnYAKIT sEKARAnG


HMRS

Anak masih nyeri tenggorokan dan nyeri telan (+), masih


muncul gerakan tidak terkendali di tangan kanan,
demam (-), batuk (-), pilek (-), kaki mulai bengkak (+),
nyeri tenggorokan (-), ruam kulit (-), makan minum
biasa, BAB/BAK seperti biasa Oleh ibu dibawa ke RS
Sarjito

RIWAYAT PEnYAKIT DAhUlU


• Riwayat alergi (-)
• Riwayat sesak napas (-)

4
12/15/2017

RIWAYAT PEnYAKIT KElUARGA


 Riwayat alergi pada keluarga (-)
 Riwayat hipertensi (-)

Kesan: tidak terdapat risiko penyakit


yang diturunkan

sIlsIlAh KElUARGA

60 thn 50 thn

35 thn 17 thn
30 thn

12 thn

Kesan : tidak terdapat risiko penyakit yang


diturunkan pada keluarga

5
12/15/2017

RIWAYAT KEhAMIlAn & PERsAlInAn


• Riwayat kehamilan
– Ibu hamil pada usia 39 tahun
– ANC di bidan 4 kali selama hamil
– Minum tablet vitamin dan penambah darah, TT 2x
– Sakit jantung (-), darah tinggi (-), DM (-), asma (-),
riwayat minum obat2an (-), sakit kuning (-), demam
saat hamil (-), ruam (-)
– Keputihan (-), nyeri BAK (-)

• Riwayat persalinan
– Lahir dari ibu P3A0, usia 39 tahun, persalinan
spontan, ditolong bidan di rumah, presentasi
kepala, umur kehamilan 9 bulan, BB lahir
dikatakan sekitar 2500 gram, PB ? cm, LK ? Cm
(tidak ditimbang dan diukur)
– Bayi lahir langsung menangis kuat
– Mekoneum keluar <24 jam pertama
– Kencing keluar < 24 jam pertama

Kesan: riwayat kehamilan dan persalinan


kurang baik, BBLR

6
12/15/2017

• Riwayat Post natal


- Imunisasi dan penimbangan BB rutin di
posyandu
- Riwayat kuning (-), biru-biru (-)

Kesan: riwayat post natal baik

RIWAYAT MAKAnAn

• 0-6 bulan : ASI menetek


• Saat ini anak makan nasi keluarga

Kesan: Riwayat makanan dan


minuman baik

7
12/15/2017

MOTORIK KASAR MOTORIK HALUS

Miring : 2,5 bulan Menggenggam benda : 3 bulan


tengkurap : 4 bulan Menjimpit : 5 bulan
Duduk : 6 bulan Corat coret : 1 tahun
Jalan : 12 bulan Menulis : 4 tahun

BAHASA SOSIAL

Menatap muka : 2 bulan


Ngoceh : 4-5 bulan Tersenyum : 3 bulan
kalimat : 14 bulan Berteman : 1 tahun
15

 Saat ini anak duduk di bangku kelas 2 MTs,


anak sewaktu SD 2 kali tidak naik kelas
dikarenakan sering berpindah sekolah
mengikuti ibu (6 kali pindah). Saat ini nilai
cukup, rata rata 7, teman banyak, mudah
bergaul, aktivitas sekolah aktif mengikuti.

Kesan : perkembangan dan kepandaian


tidak sesuai usia

16

8
12/15/2017

RIWAYAT IMUnIsAsI
• BCG : -
• Hep B : 3 x, umur 0,2, 4 bulan
• DPT : 3x, umur 2,3,4 bulan
• Polio : 3x, umur 2,3,4 bulan
• Campak : 1x, umur 9 bulan
• Imunisasi Ulangan : belum

Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap ,


imunisasi ulangan belum diberikan

RIWAYAT sosIAl EKonoMI &


lInGKUnGAn
Sosial ekonomi :
- Ayah bekerja sebagai petani, ibu tidak
bekerja, penghasilan < 1 juta/bulan
- Tinggal di rumah sendiri, permanen dengan
ventilasi cukup, fasilitas MCK ada,
lingkungan perkampungan rapi, berpagar,
halaman cukup luas, tidak ada peliharaan

9
12/15/2017

Lingkungan dan higiene – sanitasi :


• Tinggal beserta orang tua dan kedua kakak
• Rumah permanen, dinding tembok, lantai keramik
• Ventilasi dan pencahayaan cukup, jumlah
penghuni 4 orang
• Sumber air : sumur

Kesan : sosial ekonomi kurang,


dan lingkungan baik

PEMERIKSAAN FISIK

10
12/15/2017

• Kesan Umum:
tangan kanan tampak bergerak tak
terkendali, kesadaran CM, E4V5M6

• Tanda vital
– Nadi : 118x/menit, cukup dan teratur
– Pernapasan: RR= 28x/menit
– Suhu: 37,0 ºC

Antropometri :
• BB : 35,0 kg TB//U: -3<SD<-2
• TB : 151,0 cm BMI : 15,4
• LLA : 19,0 cm BMI// U : -3<SD<-2
• LK : 52,0cm LLA//U : 75%
• LD : 53,0 cm
• LP : 52,0 cm

Kesan: Gizi kurang, stunted

11
12/15/2017

 GROWTH CHART WHO

• Kulit : ikterik (-)


• Kel. limfe : tidak membesar
• Otot : tonus normal
• Tulang : deformitas (-)
• Sendi : deformitas (-),tanda radang (-),
• Leher : limfonodi tidak teraba, kaku
kuduk (-), JVP meningkat (-)

24

12
12/15/2017

Thoraks : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)


Jantung
Batas kanan atas : SIC II LMC Dextra
Batas kanan bawah : SIC IV LPS Dextra
Batas Kiri Atas : SIC II LPS sinistra
Batas Kiri Bawah : SIC IV-V LPS sinistra
• Suara Jantung : SI tunggal, SII split konstan,
bising (+) diastolik grade 4/6 LPS sinistra SIC IV

25

Paru-paru (depan dan belakang)

Depan Belakang
I : simetris, KG (-) I : simetris, KG (-)
P: fremitus=ka P: fremitus=ki
P: sonor P: sonor
A: vesikular (+) N, ST A: vesikular (+) N, ST
ST(-) ST(-)

13
12/15/2017

 Perut : supel, peristaltik (+) normal, T/E dbn


 Hepar : tidak teraba
 Limpa : tidak teraba
 Anogenital : jenis kelamin laki-laki, testis +/+
 Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, nadi
kaki teraba kuat

27

KEPALA
 Ukuran : normocephal,
 Mata : konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-), pupil isokor , diameter
2/2, RC +/+
 Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)
 Telinga : discharge (-)
 Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
 Faring : Hiperemis
 Tonsil : T2/T2, hiperemis, detritus (+)
 Gigi : caries (-)
28

14
12/15/2017

Lengan Tungkai

Pemeriksaan Neurologis
Ekstremitas Gerak Kekuatan Tonus Trofi Refleks Refleks Clonus
Fisiologis Patologis

Superior Bebas 5 N Eutrofi +N


kiri

Superior Bebas 5 N Eutrofi +N


kanan

Inferior kiri Bebas 5 N Eutrofi +N - -

Inferior bebas 5 N eutrofi +N - -


kanan

29

15/8/17 Nilai rujukan

Hb (g/dl) 13,3 12,0 – 16,0


Hct (%) 38,8 37,0 – 47,4
WBC (/L) 9450 5000 – 10.800
RBC(106/µL) 4,9 4,10 – 6,10
Neutrofil (%) 69 43,0 – 65,0
Limfosit (%) 23,3 20,5 – 45,5
Monosit (%) 4,6 5,5– 11,7
Eosinofil (%) 3,0 0,9–2,9
Basofil (%) 0,1 0,2 – 1,0
PLT (/µL) 307.000 150.000 – 450.000
ASTO +
CRP (mg/L) 28 <5

15
12/15/2017

16
12/15/2017

PR interval : 0,24 (0,10 – 0,20)

ANAMNESIS
 laki-laki,
12 tahun 1 bulan
 Nyeri sendi (+)
 Gerakan tidak terkendali pada tangan (+)
 Nyeri tenggorokan (+)
 Demam (-)
 Ruam pada kulit (-)
 Bengkak sendi (-)
 BAB/ BAK biasa
 Lingkungan baik, sosial ekonomi kurang
 Riw persalinan dan kelahiran kurang baik
 Riw pertumbuhan dan perkembangan baik
34

17
12/15/2017

 Demam Rematik Akut


 Gizi Kurang
 Stunted

 Mon KU/VS/WOB
 Tirah Baring
 Phenoxymetilpenicillin 3 x 250 mg
 Prednison 2 mg/kg/hari = 2 x 50 mg po
 Salisilic acid 100 mg/kg/day p.o.
 Rencana diet : Nasi TKTP 3X1 porsi
Kebutuhan cairan : HS 1700 cc/hr

18