BAB.I.

Penyelenggaraan Pel
Puskesmas ARJASA
Kab./Kota SITUBONDO
Tanggal 7-Aug-15
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 0 10 Belum ada SK kapus tentang jenis pelayanan
EP 2 0 10 Belum ada brosur, flyer, poster dan papan pemberitauan jenis pelayanan
EP 3 0 10 Belum ada kegiatan menjalin komunikasi
EP 4 0 10 Belum ada survey tentang kebutuhan masyarakat
EP 5 0 10 Belum ada RUK dan RPK tentang informasi kebutuhan masyarakat
Ep 6 0 10 belum ada notulen penyusunan oerencanaan puskesmas
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10 Belum ada umpan balik pelayanan
EP 2 0 10 Belum ada SPO identifikasi kebutuhan masyarakat
EP 3 0 10 Belum ada dokumen bukti respon umpan balik masyarakat
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada RUK Puskesmas
EP 2 10 10 Ada
EP 3 0 10 Belum ada Notulen Rapat Penyusunan Perencanaan Puskesmas
EP 4 10 10 Ada RUK dan RPK
EP 5 0 10 Belum ada Masih Berupa Laporan Tahunan
Jumlah 20 50 40.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada SOP
EP 2 0 10 Belum ada SK Kapus tentang Penetapan Indikator Prioritas untuk Monitoring dan Menilai Kinerja
EP 3 0 10 Belum ada SOP Monitoring Analisis terhada Tindak Lanjut hasil Monitoring
EP 4 0 10 Belum ada Revisi Rencana Program Kegiatan berdasarkan hasil Monitoring
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
 Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 40
Total EP 590
CAPAIAN 6.78%
enggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Kepala puskesmas harus segera membuat SK jenis pelayanan, brosur, flyer, poster dan papan pemberitauan jenis pelayanan. Menjalin komunikasi dengan tokoh masyarakat,melakukan

Kepala puskesmas segera menyusun rencana umpan balik, SPO identifikasi kebutuhan masyarakat terhadap mutu pelayanan serta membuat dokumen bukti respon terhadap umpan bali

a Puskesmas segera membuat RUK dan RPK Puskesmas melalui analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan Rencana Lima tahunan Puskesmas dan Rencana lima tahunan pencapaian SPM Pu
a Puskesmas segera membuat RUK dan RPK Puskesmas melalui analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan Rencana Lima tahunan Puskesmas dan Rencana lima tahunan pencapaian SPM Pu

Kepala Puskesmas harus segera membuat SK dan SOP serta Revisi Rencana Kerja Program Kegiatan berdasarkan hasil Monitoring
 BAB
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
ajemen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

 BAB.III. Peningkatan Mutu
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
(PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IV. UKM Pusk
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
ng Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IV. UKM Puske
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
Jumlah 15 70 21.43%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 15 60 25.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

Total Skor 100

Total EP 530
CAPAIAN 18.87%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
belum ada sop
Belum ada kerangka acuan
catatan hasil analisis
Tidak ada perencanaan
Tidak ada bukti sosialisasi
Tidak ada SOP

Tidak ada KA tapi survey dan tidak secara rutin

Tidak ada dokumentasi hasil identifikasi umpan balik
Tidak ada SOP dan hanya reaktif
Kegiatan dilakssanakan tetapi tidak ada bukti
Tidak ada tindak lanjut dan evaluasi

Tidak dilakukan idenfikasi ttg perubahan regulasi

tidak ada inovasi
tidak ada pembahasan peluang inovasi
Tidak pembahasan
Tidak ada sosialisasi

Jadwal sudah disepakati tapi ada yang menyimpang

disosialisasi tapi tanpa bukti

50 % dapat dilaksanakan sesuai jadwal
belum dianalisis dan tindak lanjut

Dilaksanakan tapi tidak memiliki bukti penyampaian informasi

Dilaksanakan tapi tidak memiliki bukti penyampaian informasi
Dilaksanakan tapi tidak memiliki bukti penyampaian informasi
Tidak di evaluasi
Tidak ada RTL
tidak ada rencana kegiatan
Tidak ada jadwal
Tidak ada evaluasi
Tidak ada bukti tindak lanjut
SOP Tidak ada

SOP TDK ADA

SOP JADWAL TDK ADA
sop Monitoring
SOP Evaluasi
Belum ada bukti tindak lanjut

Belum ada hasil identifikasi masalah dan hambatan

Belum ada bukti analisis masalah
Belum ada bukti Rencana Tindak lanjut
Belum ada bukti Pelaksanaan tindak lanjut

Komunikasi ada tapi tidak ada dokumen

Tidak ada bukti analisis
Tidak ada tindak lanjut
Tidak ada informasi umpan balik

Tidak ada pengumpulan data

Tidak ada analisis hasil
Tidak ada pelaksanaan
Tidak ada dokumentasi
ang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajem

Puskesmas : Sukajadi
Kab./Kota : Sukajadi
Tanggal : 27 Mei 2015
Surveior : Pak Walid, Ibu Melda, Maman

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi ta
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masayarakat dala
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10 Belum dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan m
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 60
Total EP 1010
CAPAIAN 5.94%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

FAKTA/ANALISIS
Belum ditetapkan persyaratan kompetensi
PJ UKM belum ditetapkan sesuai persyaratan komptensi
Belum ada analisis pola ketenagaan
Belum ada rencana pengembangan karyawan

Belum ada program orientasi bagi karyawan baru

Belum ada kebijakan orientasi bagi karyawan baru
Belum ada kerangka acuan tentang orientasi
Belum dilakukan evaluasi terhadap program orientasi

Belum ditetapkan tata nilai, tujuan, dan sasaran UKM

Belum dikomunikasikan kepada sasaran, linprog, dan linsek
Belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi tata nilai tsb.

Koordinasi dan komunikasi formal / informal tidak terjadwal

Belum ada kejelasan masing2 peran linprog dan linsek

Belum ada evaluasi dan TL pelaksanaan komunikasi dan koordinasi

Belum ada identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masayarakat dalam pelaksanaan UKM
Belum dialkukan anailisis resiko lingkungan dan masyarakat
Belum ada rencana pencegahan dan minimalisasi resiko lingkungan
Belum ada pelaksanaan pencegahan dan minimalisasi resiko
Belum dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
men Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Kepala Puskesmas harus segera menyusun persyaratan kompetensi PJ UKM melalui analisis pola ketenagaan, dianalisis
dengan kondisi yang ada, dan ditindaklanjuti berupa rencana pengembangan ketenagaan

Kepala Puskesmas harus menetapkan kebijakan orientasi bagi karyawan baru dilengkapi dengan kerangka acuan, pedoman,
SOP program orientasi, dilaksanakan, dan dievaluasi hasil pelaksanaan program orientasi bagi karyawan baru

Kepala Puskesmas harus menyusun dan menetapkan tujuan, sasaran, dan tata nilai masing2 UKM kemudian
mengkomunikasinnya kepada sasaran UKM, linprog, dan lintas sektor. Hasilnya dievaluasi dan ditindaklanjuti

Pembinaan perlu dilakukan secara periodik dan terjadwal, harus dijelaskan peran masing-masing lintas program dan lintas
sektor dalam pelaksanaan UKM, serta harus dievaluasi pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang telah dilakukan.

Kepala Puskesmas harus melakukan identifikasi, analisis resiko lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan UKM.
Kemudian disusun rencana pencegahan dan minimalisasi resiko lingkungan, diterapkan, dan dievaluasi serta dilaporkan ke
Dinkes apabila terjadi KTD
PJ UKM harus memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi (SMD,
MMD, UKBM, dll)

PJ UKM harus menyusun rencana kerja tahunan (RPK) yang diintegrasikan ke dalam RUK Puskesmas dengan kejelasan
sumber biaya. Setiap kegiatan dilengkapi KAK dan jadwal.

Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus melakukan kajian kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran, dibahas hasilya
bersama masyarakat/sasaran, mengintegrasikan kebutuhan dan harapan masyarakat ke dalam rencana kerja UKM, dan
menyusun jadwal kegiatan sesuai kebutuhan dan harapan masyarakat

Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan UKM, dilengkapi prosedur monitoring
yang jelas, hasilnya dibahas dan dianalisa, kemudian dijadikan bahan revisi rencana kegiatan. Setiap revisi
didokumentasikan.

Kepala Puskesmas harus menetapkan uraian tugas masing2 PJ UKM, disosialisasikan dan didistribusikan kepada lintas
program terkait
Kepala Puskesmas harus melakukan monitoring terhadap PJ UKM dalam pelaksanaan uraian tugas, dilakukan tindak lanjut
jika terjadi penyimpangan

Kepala Puskesmas harus menetapkan periode kajian ulang uraian tugas, dilaksanakan kajian ulang, dan direvisi jika
diperlukan

Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus mengidentifikasi peran masing2 lintas program dan lintas sektor, didokumentasikan ke
dalam kerangka acuan, dan dikomunikasikan mellaui pertemuan linprog dan linsek

Kepala Puskesmas harus menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinas antar UKM, dilaksanakan, dan
dievaluasi pelaksanaan komunikasi dan koordinasi tersebut

Kepala Puskesmas harus menetapkan pengendalian dokumen seperti perturan, kebijakan, pedoman, format2, dll.
Kemudian disimpan dan dikendalikan secara rapi.

Kepala Puskesmas harus menetapkan kebijakan monitoring terhadap kepatuhan dan kesesuaian pelaksanaan UKM dengan
peraturan, pedoman, KK, rencana kegiatan, dan prosedur. Dimonitoring dan dievaluasi setiap tahun.
Kepala Puskesmas harus menetapkan kebijakan evaluasi kinerja, prosedurnya, dilaksanakan secara periodik, dan dievaluasi
prosedur penilaian kinerjanya.

Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus melaksanakan monitoring penyelenggaraan UKM, hasil monitoringnya ditindaklanjuti,
dan didokumentasikan

Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus melakukan kajian secara periodik terhadap penilaian kinerja (PKP), ditindaklanjuti,
didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kapusk, serta dibahas di pertemuan bersama Kapusk.

Kepala Puskesmas harus melakukan pertemuan PKP secara periodik minimal 2 kali setahun. Hasil PKP ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan

Kepala Puskesmas harus menetapkan hak dan kewajiban sasaran UKM serta disosialisasikan kepada sasaran, linprog, dan
linsek

Kepala Puskesmas harus menetapkan aturan, tata nlai, dan budaya kerja pelaksanaan UKM, disosialisasikan kepada PJ dan
pelaksana UKM, dilaksanakan, dan ditidaklanjuti apabila terjadi penyimpangan.
Jumlah jam tindakan / Jumlah jam kerja = Pola Ketenagaan

Susun Standar Kompetensi

Analisis Kompetensi
Rencana Pengembangan Tenaga

Susun Kebijakan Orientasi

Susun SOP Orientasi
Susun Instrumen Evaluasi
Susun Format Laporan Orientasi

Susun Tujuan, Sasaran, dan Tata Nilai UKM sesuai VIS MISI Pusk.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja da

Puskesmas : Arjasa
Kab./Kota : Situbondo
Tanggal : 30 September G/30/S
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10 komitmen masih bersifat umum
EP 2 10 10 SK belum ada
EP 3 10 10 SK belum ada
EP 4 5 10 Visi misi sudah ada
EP 5 10 10 Sudah ada tiap Minlok
EP 6 5 10 Masukan linsek belum ada
Jumlah 45 60 75.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada tapi belum lengkap
EP 2 10 10 Ada tapi belum lengkap
EP 3 5 10 Ada tapi belum lengkap
EP 4 10 10 Ada tapi belum lengkap
EP 5 5 10 Ada tapi belum lengkap
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Ada tapi belum lengkap
EP 2 5 10 Ada tapi belum lengkap
EP 3 5 10 Ada tapi belum lengkap
EP 4 0 10 Sementara masih masing2
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Belum dilakukan
EP 2 5 10 Ada tapi belum lengkap
EP 3 0 10 Belum ada
EP 4 0 10 Berlum ada
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Belum ada
EP 2 0 10 Belum ada
EP 3 5 10 Belum ada
Jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Belum ada
EP 2 5 10 Belum ada
EP 3 0 10 Belum ada
EP 4 0 10 Belum ada
EP 5 0 10 Belum ada
EP 6 0 10 Belum ada
EP 7 0 10 Belum ada
Jumlah 15 70 21.43%

Total Skor 140

Total EP 290
CAPAIAN 25.45%
B. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Perlunya komitmen perbaikan kinerja Kapus, Penanggung jawab UKM dan Pelaksana, Disusun SK ttg peningkatan kinerja,
perlunya SK kapus ttg tata nilai dlm pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan, perlunya pembinaan ttg pemahaman tata nilai,
analisa kinerja program dan penyusunan rencana kerja perbaikan dan tindak lanjut

analisis pencapaian target SPM dan menyusun rencana perbaikan kinerja

kejelasan keterlibatan LP/LS dalam perbaikan kinerja program

kejelasan keterlibatan LS dalam survei perbaikan kinerja program termasuk dalam perencanaan penyusunan rencana
perbaikan kinerja

perlu adanya kebijakan prosedur dan pendokumentasi dalam kegiatan perbaikan kinerja, adanya dokumentai perbaikan
kinerja serta sosialisasi ke LP/LS
 menyusun rencana kaji banding pelaksanaan kegiatan UKM di Puskesmas dengan melingkapi : Instrument kaji banding,
laporan pelaksanaan kaji banding, rencana perbaikan pelaksanaan program UKM berdasarkan hasil kaji banding, laporan
pelaksaan perbaikan, evaluasi dan tindak lanjut
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
AB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas ARJASA
Kab./Kota SITUBONDO
Tanggal 7-Aug-15
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 10 60 16.67%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 5 10
Jumlah 15 80 18.75%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 40 80 50.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 185

Total EP 1510
CAPAIAN 12.25%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientas

FAKTA/ANALISIS
Belum ada SPO pendaftaran
Belum ada bagan alur pendaftaran
Belum ada SPO pendaftaran
Pasien belum paham alur pendaftaran
Belum Ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survey pasien
Tidak ada hasil survey dan tindak lanjut survey
Belum ada SOP identifikasi pasien

Belum ada media informasi di tempat pendaftaran

Belum ada hasil evaluasi informasi tempat pendaftaran
Belum ada SOP penyampaian informasi
Sudah ada proses pemberian informasi
Belum ada informasi fasilitas rujukan
Belum ada MOU dengan tempat rujukan

Sudah Ada informasi tentang Hak dan Kewajiban pasien

Petugas belum memperhatikan Hak dan Kewajiban Pasien
Belum ada SOP penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien
Petugas belum mengikuti pelatihan proses pendaftaran
Petugas Belum memenuhi persyaratan Kompetensi
Belum ada SOP Pendaftaran
Belum ada SOP koordinasi dan komunikasi
Sudah ada pemberitahuan Hak dan Kewajiban Pasien

Belum ada SOP alur Pelayanan pasien

Belum ada SOP alur Pelayanan pasien
Sudah ada pengumuman tentang jadawal pelayanan
Belum ada perjanjian kerjasama rujukan

Belum ada hasil identifikasi hambatan bahasa dan budaya

Belum ada bukti tindak lanjut mengatasi hambatan
Belum dilaksanakan upaya untuk mengatasi hambatan
 Belum ada SOP pengkajian awal klinis
Sudah ada persyaratan kompetensi ketenagaan yang memberikan layanan klinis
Belum ada SOP pelayanan medis dan SOP asuhan Keperawatan
Belum ada SOP pelayanan medis

Belum Ada SOP kajian awal yang memuat informasi

Belum Ada SOP kajian awal yang memuat informasi
Belum ada pelaksanaan koordinasi dan komunikasi kajian petugas

Belum Ada SOP Triase

Belum Ada KAK pelatihan petugas UGD
Belum ada proses pelaksanaan dan penilaian triase di UGD
Belum ada SOP rujukan Pasien Emergensi

Tidak semua Petugas Kesehatan mempunyai persyaratan Kompetensi

Belum ada SOP Tim Interprofesi
Belum ada SOP pendelegasian wewenang
Tidak Semua Petugas mengikuti pelatihan

Sudah ada daftar inventaris peralatan klinis

Belum ada SOP pemeliharaan peralatan
Belum ada SOP pemeliharaan sarana Gedung, SOP Sterilisasi peralatan

Belum ada SOP Penyusunan Rencana Medis dan SOP Penyusunan Rencana Layanan Terpad
Petugas belum memahami kebijakan dan prosedur serta penyusunan rencana terapi
Belum ada SOP audit klinis
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada evaluasi tindak lanjut

Belum melibatkan pasien dalam proses penyusunan rencana layanan

Belum ada rencana Layanan
Belum ada rencana layanan dan proses penyususnan rencanan layanan
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban
 Belum Ada SOP Layanan Terpadu
Belum Ada SOP Layanan Terpadu
Belum Ada SOP Layanan Terpadu
Belum Ada SOP Penyusunan layanan terpadu
Belum Ada SOP Pemberian Informasi efek samping dan resiko pengobatan
Sudah ada sebagian yang didokumentasikan
Belum ada SOP Pendidikan dan penyuluhan pasien

Belum ada SOP Informed Consent

Sudah Ada untuk Form informed consent
Belum ada SOP Informed Consent
Sudah ada bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medik
Belum Ada SOP Evaluasi Informed Consent

Belum ada SOP Rujukan

Belum ada SOP Rujukan
Belum ada Persiapan pasien Rujukan
Belum ada SOP Rujukan

Belum ada SOP Rujukan

Belum ada SOP Rujukan
Belum ada Perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

Belum Ada SOP Rujukan, sudah ada resume klinis pasien yang dirujuk
Sudah ada resume klinis pasien yang dirujuk
Sudah ada resume klinis pasien yang dirujuk
Sudah ada resume klinis pasien yang dirujuk

Belum Ada SOP Rujukan

Sudah Ada Sebagian yang memiliki kompetensi

Belum Ada SOP Pelayanan Klinis

Belum Ada proses penyusunan dan penerapan pelayanan klinis
 Belum Ada proses pelaksanaan layanan
Belum Ada proses pelaksanaan layanan
Sudah Ada Rekam Medis
Sudah Ada Rekam Medis
Sudah Ada Rekam Medis
Sudah Ada Rekam Medis

Belum ada Daftar kasus UGD yang beresiko tinggi

Belum Ada kebijakan dan SOP Penanganan Pasien Gadar
Belum Ada Kebijakan dan SOP Penanganan beresiko tinggi
Belum Ada MOU Kerjasama
Belum ada Panduan, SOP Kewaspadaan Universal

Belum Ada SK Kepala Puskesmas, SOP Penggunaan Pemberian Obat IV

Sudah ada Pencatatan pemberian Obat IV

Belum ada daftar indikator klinis

Belum Ada indikator yang di tetapkan
Belum ada data hasil monitoring dan evaluasi
Belum ada data analisis hasil monitoring dan evaluasi
Belum Ada data tindak lanjut

Belum Ada SOP Identifikasi Penanganan keluhan

Belum Ada SOP Identifikasi Penanganan keluhan
Belum ada hasil identifikasi keluhan analisis serta tindak lanjut
Tidak ada dokumentasi identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan

Belum ada SK Kapus penulisan lengkap rekam medis dan SOP Diagnostik, layanan klinis, pemeriksaan penunjang, p
Belum ada SK Kapus dan SOP Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
Belum ada pelaksanaan layanan yang berkisanambungan

Belum ada SK Kapus tentang Hak dan Kewajiban pasien, Belum ada SOP Tentang penolakan peng
Sudah ada keputusan menolak melanjutkan pengobatan
Sudah ada keputusan menolak melanjutkan pengobatan
Belum Ada pelaksanaan pemberiaan pelayan alternatif
 Belum ada SK tentang jenis-jenis sedasi yang bisa dilakukan di PKM
Belum Ada SK Tentang Tenaga Kesehatan yang mempunyai kewenangan yang mempunyai sed
Belum Ada SOP Pemberian Anastesi lokal dan sedasi di PKM
Belum Ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anastes
Belum Ada pencatatan pemberian anastesi dalam rekam medis

Belum ada catatan yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan tindakan pembed
Belum ada SOP tindakan pembedahan
Belum ada SOP tindakan pembedahan
Belum Ada SOP Informed Consent
Belum ada SOP tindakan pembedahan
Belum ada pencatatan laporan operasi
Belum ada SOP tindakan pembedahan

Belum Ada SOP dan bukti penyuluhan pada pasien

Belum Ada paduan penyuluhan pada pasien
Belum Ada media penyuluhan
Belum ada hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi pada pasien

Belum ada SOP tentang pemesanan, penyiapan distribusi dan pemberian makan pada pasien raw
Belum ada SOP tentang pemesanan, penyiapan distribusi dan pemberian makan pada pasien raw
Belum ada SOP tentang pemesanan, penyiapan distribusi dan pemberian makan pada pasien raw
Sudah Ada variasi pilihan makanan
Belum Ada SOP Tentang pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

Belum Ada SOP Penyiapan makanan dan disribusi makan untuk mengurangi resiko kontaminasi dan p
Belum Ada SOP Penyimpanan makanan dan disribusi makan untuk mengurangi resiko kontaminasi dan
Belum ada jadwal pelaksanaan distribusi makanan

Belum ada SOP Asuha gizi

Belum ada SOP Asuha gizi
Belum Ada pelaksanaan monitoring respon pasien terhadap terapi gizi
Belum Ada pencatatan respon pasien terhada asuhan gizi dalam rekam medis
 Belum Ada SOP Pemulangan dan tindak lanjut
Belum Ada SK tentang tanggung jawab terhadap pemulangan
Belum Ada kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Belum Ada SOP Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan
Belum ada SOP Alternatif

Belum Ada SOP Pemulangan dan tindak lanjut pasien, dan SOP Rujukan
Belum Ada cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan di pahami
Belum Ada SOP Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi

Belum ada SOP Transportasi rujukan

Belum ada SOP Transportasi rujukan dan kriteria pasien yang perlu dirujuk
Tidak ada SOP rujukan dan form persetujuan rujukan
 APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Kepala Puskesmas harus segera membuat SOP pendaftaran, SOP mengidentifikasi pasien, SOP kepuasan Pelanggan serta
bagan alur pendaftaran

Kepala Puskesmas harus segera membuat SOP Penyampaian informasi MOU dengan tempat rujukan, media informasi
tempat pendaftaran dan ceklist hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi

Kepala Puskesmas harus segera membuat SOP penyamapaian Hak dan Kewajiban pasien, SOP pendaftaran, SOP koordinas
dan komunikasi dan pelatihan petugas pendaftaran

Kepala Puskesmas harus membuat segera membuat SOP alur pelayanan pasien, membuat perjanjian kerjasa rujukan dan
pembuatan brosur jenis dan jadwal pelayanan

Kepala Puskesmas harus menyusun dan menetapkan tujuanhasil identifikasi hambatan bahsa dan budaya serta bukti
adanya tindak lanjut
 Kepala Puskesmas harus segera membuat SOP Pengkajian Klinis, SOP Pelayanan Medis, SOP Asuhan Keperawatan

Kepala Puskesamas harus membuat SOP Kajian Awal dan melaksanakan koordinasi dan komunikasi kajian putugas atau uni
terkait

Kepala Puskesamas Segera membuat SOP Triase, SOP Rujukan Pasien, KAK pelatihan Petugas UGD, Pelaksanaan dan
penilaian Triase di UGD

Kepala Puskesmas harus segera membuat SOP Tim Interprofesi, SOP pendelegasian Wewenang menyusun persyaratan
kompetensi melalui analisis pola ketenagaan, dianalisis dengan kondisi yang ada, dan ditindaklanjuti berupa rencana
pengembangan ketenagaan

Kepala Puskesmas Segera membuat SOP Pemeliharaan Peralatan, SOP Pemeliharaan Gedung, SOP Steriliasasi Peralatan

Kepala puskesmas harus membuat SOP penyusunan rencana medis, SOP layanan terpadu, SOP audit klinis serta membuat
evaluasi dan tindak lanjut

Kepala Puskesmas Segera Membuat SK Kepala Puskesmas Tenatang Hak dan Kewajiban, Melibatkan pasien dan proses
penyusunan rencana layanan
Kepla Puskesmas Segera membuat SOP Layanan Terpadu, SOP Penusunan Layanan Terpadu, SOP Pemberian Informasi efek
samping dan resiko pengobatan, SOP Pendidikan dan penyuluhan pasien

Kepala Puskesmas Segera Membuat SOP Informed Consent, SOP Evaluasi Informed Consent

Kepala Puskesmas Segera membuat SOP Rujukan

Kepala Puskesmas Segera Membuat SOP Rujukan dan Perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

Kepala Puskesmas Segera Membuat SOP Rujukan

Kepala Puskesmas Segera Membuat SOP Rujukan dan menyuruh mengurus persyaratan kompetensi

Kepala Puskesmas Segera Membuat SOP Pelayanan Klinis dan proses Penyusunan penerapan pelayanan klinis
 Kepala Puskesmas Segera Membuat SOP Pelayanan Klinis dan proses Penyusunan penerapan pelayanan klinis

Kepala Puskesmas segera membuat SOP Penanganan Pasien Gadar, SOP Penanganan Beresiko tinggi, SOP Kewaspadaan
Universal, Membuat SK Penanganan Gadar dan MOU Kerjasama

Kepala Puskesmas segera membuat SK dan SOP penggunaan pemberian obat IV

Kepala Puskesmas Segera membuat daftar indikator klinis, indikator yang ditetapkan, data hasil monitoring dan evaluasi
serta data tindak lanjut

Kepala Puskesmas Segera membuat SOP Identifikasi penanganan keluhan, hasil identifikasi keluhan analisis serta tindak
lanjut

Kepala Puskesmas Segera membuat SK Kapus penulisan lengkap rekam medis dan SOP Diagnostik, layanan klinis,
pemeriksaan penunjang, pemberian obat, tindakan dan pelaksanaan layanan yang berkesinambungan

Kepala Puskesmas Segera membuat SK tentang Hak dan Kewajiban, SOP Tentang Penolakan pengobatan, dan pelaksanaan
pemberian pelayanan alternatif
 Kepala Puskesmas Segera membuat SK tentang jenis-jenis sedasi, tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan yang
mempunyai sedasi, SOP Pemberian anastesi, Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi, dan pencatatan pemberian
anastesi

Kepala Puskesmas Segera Membuat SOP Tindakan Pembedahan, SOP Informed Consent serta membuat catatan rekam
medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum pembedahan

Kepala Puskesmas segera membuat SOP dan Bukti penyuluhan pada pasien, panduan dan media penyuluhan pada pasien
dan hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi pada pasien

Kepala Puskesmas Segera Membuat SOP tentang pemesanan, penyiapan distribusi dan pemberian makan pada pasien
rawat inap dan SOP Tentang pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

Kepala Puskesmas Segera membuat SOP Penyiapan makanan dan disribusi makan untuk mengurangi resiko kontaminasi
dan pembusukan, SOP Penyimpanan makanan dan disribusi makan untuk mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan
dan jadwal pelaksanaan distribusi makanan

Kepala Puskesmas Segera membua SOP Asuhan Gizi, menyusun Pelaksanaan monitoring pasien terhadap terapi gizi, dan
pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
Kepala Puskesmas Segera membuat SK tentang tanggung jawab terhadap pemulangan, SOP Pemulangan dan tindak lanjut
SOP Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan, SOP Alternatif, dan Kriteria pemulangan pasien dan
tindak lanjut

Kepala Puskesmas Segera membuat SOP Pemulangan dan tindak lanjut pasien, dan SOP Rujukan, SOP Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian informasi, dan cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan di pahami

Kepala Puskesmas segera membuatSOP Transportasi rujukan dan kriteria pasien yang dirujuk, SOP Rujukan dan Form
persetujuan rujukan
 BAB.VIII.

Puskesmas ARJASA
Kab./Kota SITUBONDO
Tanggal 7-Aug-15
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS
ayanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
tan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 40 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 60 1010
6 0 290
7 185 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 285 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

6.78%
0.00%
0.00%
0.00%
5.94%
0.00%
12.25%
0.00%
0.00%

3.67%