Universidad Nacional Autónoma de México.

Facultad de Estudios Superiores Iztacala.

Carrera de Médico Cirujano.
Sistema Linfohemático
Caso # 1
Material para el alumno

Dolor abdominal, palidez y cansancio.

Viñeta.
Varón de 64 años enviado por su médico para estudio de anemia. Antecedentes de
dislipidemia (hipercolesterolemia). Ha padecido dolores abdominales con frecuencia
tratados como colitis. Cuadro actual: tres meses de evolución con astenia y disnea
progresiva. Lab.: Hb: 4 g/dL, Ht: 16%, VCM de 56 fL HGM: 18 pg, ferritina sérica 6
ng/dL. Se inicia tratamiento con hierro, y se envía para estudio. EF Peso: 70 Kg,
Estatura: 1.69 m, FC: 104 x’, FR: 20 x’, TA: 110/85 mmHg, palidez de tegumentos 3+,
piel seca, uñas quebradizas, ligera queilosis y glositis, caída fácil del cabello, soplo
holosistólico plurifocal, abdomen blando, sin visceromegalias. Lab. de control (1 mes
después de iniciar tratamiento con hierro): Hb: 7.5 g/dL, Ht: 26%, VCM 65 fL, HGM:
20 pg, ferritina sérica 8 ng/dL, VSG 65 mm, QS y pruebas de coagulación normales.
Sangre oculta en heces +++.

Pistas/hechos/datos orientadores.

- Varón de 64 años
- Hipercolesterolemia
- Dolor abdominal
- Astenia
- Disnea progresiva
- Piel seca
- Uñas quebradizas
- Queilosis
- Glositis
- Caída fácil del cabello
- Palidez de tegumentos 3+
- Hb: 4 g/dL, Ht: 16%, VCM de 56 fL HGM: 18 pg, ferritina sérica 6 ng/dL.
- Sangre en heces
- Soplo holosistólico plurifocal
- Abdomen blando, sin visceromegalias

Planteamiento del Problema

Paciente de 64 años que presenta abdomen blando acompañado de dolor

tratado como colitis, sangre oculta en heces y pruebas de laboratorio que
indican anemia tratada desde hace un mes con hierro presentando mejoría.
Hipótesis/Explicaciones/Diagnósticos Presuncionales.

De acuerdo a los estudios de laboratorio realizados se observa que la anemia

que padece el paciente es ferropénica al contar con resultados
considerablemente bajos de acuerdo a los valores de referencia de las pruebas
de laboratorio realizadas; principalmente en el hematocrito donde tiene 16 % de
47 a 57 %; y en la ferritina sérica en la que su valor fue de 6 µg/dl y el valor
normal de referencia es de 80 a 180 µg/dL, de igual manera en hemoglobina
presenta 4 g/dL cuando el valor de referencia normal es de 13.8 a 17.2 gm/dL
en hombres; en hemoglobina globular media 18 µg y los valores de referencia
en hombres son 28 a 35 µg; en volumen corpuscular medio los límites son de
80 a 95 fL y el paciente presentó 56 fL.

Los síntomas asociados a la anemia son la disnea progresiva, astenia, piel

seca, uñas quebradizas, queilosis, glositis, caída del cabello, palidez de
tegumentos y el soplo holosistólico plurifocal.

La anemia puede ser consecuencia del sangrado microscópico hallado en las

heces, el cual a su vez se debe a la colitis ulcerativa que el paciente ha
manifestado con dolores abdominales.

Áreas/Objetivos de aprendizaje

Glositis: Inflamación de la lengua

Queilosis: Trastorno de los labios y de la boca caracterizado por formación de

escamas y fisuras provocadas por una dieta deficiente en riboflavina. También
llamada perleche o estomatitis. Es una lesión inflamatoria en la comisura labial,
o un rincón de la boca, y con frecuencia bilateral.

Colitis ulcerativa: Es una afección en la cual el revestimiento del intestino

grueso (colon) y el recto resultan inflamados. Esta es una forma de enfermedad
intestinal inflamatoria (EII). La enfermedad de Crohn es una enfermedad
relacionada.

Las personas que padecen esta afección tienen problemas con el sistema
inmunitario. El estrés y ciertos alimentos pueden desencadenar los síntomas,
pero no causan la colitis ulcerativa.

La colitis ulcerativa puede afectar a cualquier grupo de edad. La enfermedad

puede comenzar en la zona del recto. Puede comprometer todo el intestino
grueso con el tiempo. También puede empezar en el recto y otras partes del
intestino grueso al mismo tiempo.

Los factores de riesgo incluyen tener antecedentes familiares de colitis

ulcerativa u otras enfermedades autoinmunes.

Los síntomas pueden ser más o menos graves. Pueden comenzar gradual o
repentinamente. La mitad de las personas sólo tienen síntomas leves. Otras
tienen episodios más graves que ocurren con mayor frecuencia.
Los síntomas pueden incluir dolor abdominal y cólicos, un sonido de gorgoteo o
chapoteo que se escucha sobre el intestino, sangre y pus en las heces, diarrea,
desde sólo unos cuantos episodios hasta diarrea muy frecuente y pérdida de
peso, llagas (úlceras) bucales, náuseas y vómitos, protuberancias o úlceras en
la piel.

Hipercolesterolemia: La hipercolesterolemia es el nivel de colesterol elevado

en sangre. Un nivel de colesterol sanguíneo de 200 a 239 mg/dl es el valor
límite alto, y 240 mg/dl en adelante es un nivel de colesterol en sangre alto, o
hipercolesterolemia.

Se presenta un riesgo de ataque cardíaco temprano o hipercolesterolemia

familiar cuando hay antecedentes familiares. Los niveles de LDL son elevados,
hay presencia de xantomas (lesiones producidas por depósitos de lipoproteínas
ricas en colesterol), depósitos de colesterol en los párpados (xantelasmas),
dolor de pecho asociado con una arteriopatia coronaria y evidencia de
obesidad.

Anemia: La anemia es un trastorno de la sangre. Hay muchos tipos de

anemia, como la anemia por deficiencia de hierro, la anemia perniciosa, la
anemia aplásica y la anemia hemolítica. Los distintos tipos de anemia tienen
relación con diversas enfermedades y problemas de salud.

La anemia se presenta si el organismo produce muy pocos glóbulos rojos, si

destruye demasiados glóbulos rojos o si pierde demasiados glóbulos rojos. Los
glóbulos rojos contienen hemoglobina, una proteína que transporta oxígeno por
todo el cuerpo.

En ciertos tipos de anemia, como la anemia aplásica, el organismo tampoco

cuenta con un número suficiente de otros tipos de células de la sangre, como
leucocitos y plaquetas. Los leucocitos le ayudan al sistema inmunitario a
actuar contra las infecciones. Las plaquetas contribuyen a la coagulación de la
sangre, que sirve para detener el sangrado. Ciertos trastornos
autoinmunitarios y otros problemas de salud pueden hacer que el organismo
produzca proteínas que destruyen los glóbulos rojos y eso puede causar
anemia.

Los posibles signos y síntomas son:

Astenia
Piel pálida o amarillenta
Mareos
Sed en exceso
Sudor
Disnea
Bradicardia
Calambres en la parte inferior de las piernas
Síntomas de problemas del corazón (ritmos cardíacos anormales, soplos,
aumento de tamaño del corazón, insuficiencia cardíaca)
La anemia ferropénica es el tipo más común y se produce por deficiencia de
hierro el cual es necesario para la formación de los hematíes. Puede ser
causada por la poca ingesta o por pérdidas excesivas de sangre, cuyas causas
podrían ser alteraciones en el ciclo menstrual en el caso de las mujeres o micro
hemorragias intestinales.

Los niveles normales de hierro en adultos es de 80 a 180 µg/dl

Las reservas de hierro en el organismo están principalmente en forma de

ferritina. La ferritina es una proteína intracelular hueca compuesta de una
cubierta proteínica formada por 24 subunidades que rodea un núcleo que
puede almacenar hasta 4000 o 4500 átomos de hierro.

La ferritina se secreta hacia el plasma en pequeñas cantidades. La

concentración plasmática (o en suero) se correlaciona positivamente con la
magnitud de las reservas totales de hierro corporal. Una concentración de
ferritina en suero baja refleja una disminución de dichas reservas.

Las concentraciones normales de ferritina dependen de la edad y el sexo. Son

elevadas al nacer, aumentan durante los dos primeros meses de vida y
después disminuyen durante el primer año. Aproximadamente al año de edad,
las concentraciones empiezan a aumentar de nuevo y siguen haciéndolo hasta
la edad adulta. Sin embargo, desde la adolescencia los varones tienen
mayores concentraciones que las mujeres, tendencia que persiste hasta finales
de la edad adulta. En los varones las concentraciones alcanzan el máximo
entre los 30 y los 39 años de edad y después tienden a mantenerse constantes
hasta aproximadamente los 70 años de edad.

Se considera para todas las edades como una indicativa de disminución de las
reservas de hierro cuando la concentración de ferritina en suero es menor de
10-12 μg/l.

La anemia por deficiencia de folato se debe a la carencia de ácido fólico (una

de las vitaminas B) en la sangre, la cual puede causar un tipo de anemia
conocida como anemia megaloblástica (perniciosa). El ácido fólico es una
vitamina B requerida para la producción de glóbulos rojos normales.

Esta anemia está normalmente causada por una dieta no equilibrada, en la que
faltan adecuadas cantidades de ácido fólico.

La anemia perniciosa (megaloblástica), se debe a la falta en el organismo de

vitamina B, factor necesario para la normal formación de glóbulos rojos, que se
presentan en número inferior al normal porque son mayores y más rojos
(megalocitos) por un aumento compensador de la hemoglobina en cada uno de
ellos; es también característica la aparición de glóbulos rojos inmaduros.
La anemia microcitemía o talasemia se debe a factores hereditarios que dan
lugar a la formación de glóbulos rojos anormales por diámetro y por volumen
(microcitos); es característico la presencia de glóbulos rojos de color más
intenso en el centro (glóbulos “diana").

Anemia hipocrómica, el glóbulo rojo contiene una cantidad de hemoglobina

inferior a la normal. Puede deberse a una disminución real del contenido en
hemoglobina del glóbulo rojo o a una disminución del volumen de este último.

En la anemia hipercrómica, el volumen de los glóbulos rojos, en lugar de

disminuir, aumenta y por consiguiente aumenta también su contenido en
hemoglobina. La anemia se instaura porque la disminución numérica de
eritrocitos es tal que el contenido total de hemoglobina de la sangre cae por
debajo de los valores normales, a pesar del aumento del contenido en
hemoglobina de cada glóbulo.

Biometría hemática: La biometría hemática, también denominada citometría

hemática o hemograma es un examen de laboratorio que examina las células
que componen la sangre, ofrece una información general de la sangre y sus
componentes, puede mostrar alteraciones o enfermedades hematológicas
(propias de la sangre) o bien una alteración indirecta o reflejo de una
enfermedad de algún otro órgano (no hematológicas).

Hay valores de referencia específicos para los distintos componentes de la

sangre (eritrocitos o glóbulos rojos, leucocitos o glóbulos blancos, plaquetas,
etc).

En este caso se tomará en cuenta:

Hematocrito (Ht), cuyos valores de referencia son:

Hombres: 47-57%
Mujeres: 47-48%

Hemoglobina (Hb):
Valores de referencia:
Hombres: 13.8 a 17.2 gm/dL
Mujeres: 12.1 a 15.1 gm/dL

Volumen corpuscular medio (VCM)

Constituye el promedio del volumen del eritrocito y se obtiene multiplicando el

hematocrito por diez entre la cantidad resultante de la cuenta de eritrocitos
expresados en millones/mm3.

El resultado se encuentra en micras cúbicas µ3.

VCM: Hematocrito x 100/ eritrocitos (millones/mm3).

Valor de referencia: 80 a 95 fL
Hemoglobina globular media (HbGM)
Consiste en el promedio del peso de la hemoglobina en el eritrocito y se
obtiene multiplicando el valor de la hemoglobina por 10 entre el total de los
eritrocitos expresados en millones/mm3 con lo que se obtienen microgramos
(µg)

HbGM: Hemoglobina (g%) x 10/Número de eritrocitos (millones/mm3)

Valores de referencia:
Hombres: 28 a 35 µg
Mujeres: 28 a 35 µg

Parámetros de la química sanguínea

La química sanguínea es un grupo de exámenes que se realizan con una
muestra sanguínea. Existen de diversos parámetros: 3, 4, 5, 6… hasta rebasar
20 y analizan diversas cantidades de elementos, según sea requerido por el
médico o el propio paciente. En una química sanguínea algunas sustancias son
analizadas mediante el suero sanguíneo y entre otras cosas, se revisan
electrolitos como el potasio, sodio y cloro.

La química sanguínea de seis elementos incluye seis estudios: glucosa, urea,

ácido úrico, creatinina, colesterol y triglicéridos.

Glucosa: Este estudio nos sirve para evaluar la cantidad de azúcar que circula
por nuestra sangre.

Urea: El estudio de la urea nos permite verificar tanto el equilibrio proteínico de

la persona como el funcionamiento de sus riñones a través de una medición en
la sangre.

Creatinina: Tiene como objetivo evaluar la función renal. La creatinina es

excretada casi en su totalidad mediante la orina, pero al igual que la urea,
permanece en pequeñas cantidades en la sangre, de ahí que se pueda dar un
diagnóstico a partir de un análisis de sangre.

Ácido úrico: El ácido úrico se forma a partir de la descomposición de las

purinas, sustancias que pueden proceder del ADN y que se encuentran
también contenidas en ciertos alimentos. Es importante estar al pendiente del
índice de ácido úrico en nuestro cuerpo, pues de elevarse en nuestra sangre,
puede ocasionar como principal problema insuficiencia renal.

Colesterol: El colesterol circula por el torrente sanguíneo en forma de

partículas llamadas lipoproteínas, estas últimas eliminan el exceso de
colesterol en el cuerpo (colesterol bueno) pero existen otras que se encargan
de fijarlo en los órganos (colesterol malo).

Los resultados de la química sanguínea determinarán qué porcentaje de

colesterol hay en la sangre.
Triglicéridos: Los triglicéridos son formas de grasa que se almacenan en
nuestro cuerpo. La prueba arrojará los niveles de concentración de estas
grasas en el cuerpo, sabiendo que a mayor nivel existen más riesgos de
desarrollar diabetes, enfermedades del páncreas, males cardiacos y también
renales.

Metabolismo del hierro

El hierro es un elemento esencial para la vida, puesto que participa
prácticamente en todos los procesos de oxidación reducción.

Puede considerarse que el hierro en el organismo se encuentra formando parte

de 2 compartimientos: uno funcional, formado por los numerosos compuestos,
entre los que se incluyen la hemoglobina, la mioglobina, la transferrina y las
enzimas que requieren hierro como cofactor o como grupo prostético, ya sea
en forma iónica o como grupo hemo, y el compartimiento de depósito,
constituido por la ferritina y la hemosiderina, que constituyen las reservas
corporales de este metal.

La circulación del hierro entre estos 2 compartimientos se produce a través de

un ciclo prácticamente cerrado y muy eficiente. Del total del hierro que se
moviliza diariamente, sólo se pierde una pequeña proporción a través de las
heces, la orina y el sudor. La reposición de esta pequeña cantidad se realiza a
través de la ingesta, a pesar de que la proporción de hierro que se absorbe de
los alimentos es muy baja.

La absorción depende en primer lugar del tipo de compuesto de hierro presente

en la dieta, en dependencia de lo cual van a existir 2 formas diferentes de
absorción: la del hierro hemo y la del hierro inorgánico.

El hierro inorgánico por acción del ácido clorhídrico del estómago pasa a su
forma reducida, hierro ferroso (Fe2+), que es la forma química soluble capaz
de atravesar la membrana de la mucosa intestinal. Algunas sustancias como el
ácido ascórbico, ciertos aminoácidos y azúcares pueden formar quelatos de
hierro de bajo peso molecular que facilitan la absorción intestinal de este.
Aunque el hierro puede absorberse a lo largo de todo el intestino, su absorción
es más eficiente en el duodeno y la parte alta del yeyuno. La membrana de la
mucosa intestinal tiene la facilidad de atrapar el hierro y permitir su paso al
interior de la célula, debido a la existencia de un receptor específico en la
membrana del borde en cepillo. La apotransferrina del citosol contribuye a
aumentar la velocidad y eficiencia de la absorción de hierro. En el interior del
citosol, la ceruloplasmina (endoxidasa I) oxida el hierro ferroso a férrico para
que sea captado por la apotransferrina que se transforma en transferrina.8 El
hierro que excede la capacidad de transporte intracelular es depositado como
ferritina, de la cual una parte puede ser posteriormente liberada a la circulación.

Absorción de hierro hemo. Este tipo de hierro atraviesa la membrana celular

como una metaloporfirina intacta, una vez que las proteasas endoluminales o
de la membrana del enterocito hidrolizan la globina. Los productos de esta
degradación son importantes para el mantenimiento del hemo en estado
soluble, con lo cual garantizan su disponibilidad para la absorción.
En el citosol la hemoxigenasa libera el hierro de la estructura tetrapirrólica y
pasa a la sangre como hierro inorgánico, aunque una pequeña parte del hemo
puede ser transferido directamente a la sangre portal.

Sangre en heces: La sangre que aparece mezclada con las heces o separada
de estas es un síntoma que puede tener causas muy diversas. La sangre,
visible u oculta, procede de hemorragias en el tracto gastrointestinal.

La sangre en heces establece la siguiente diferenciación:

Sangre oculta en las heces: presencia de sangre no visible en la materia

fecal, que solo puede detectarse mediante una prueba clínica que se denomina
test de guayaco.

Melena (heces alquitranadas): heces de color negro y olor fétido como

consecuencia de una hemorragia en el tracto digestivo superior (hemorragia
gastrointestinal alta).

Hematoquecia: Salida de sangre a través del recto. Normalmente se produce

por una hemorragia en el colon o en el recto, pero puede ser el resultado de
una hemorragia en tramos superiores del tracto digestivo, dependiendo de la
velocidad de tránsito.
Entre las causas de hematoquecia se encuentran el cáncer, la colitis y las
úlceras. La sangre en las heces puede provenir de cualquier parte a lo largo del
tubo digestivo desde la boca hasta el ano. Puede estar presente en cantidades
tan pequeñas que usted no puede realmente verla y sólo se puede detectar
mediante un examen de sangre oculta en heces.

Rectorragia: deposiciones acompañadas de sangre de color rojo claro, a

causa de sangrados en el tracto intestinal inferior (hemorragia gastrointestinal
baja), hemorroides o una hemorragia severa en las partes superiores del tracto
digestivo.