Anda di halaman 1dari 4

FORM SAMPLING AUDIT COKLIT PPL Rumah 1

DESA ………. 1 KK, 2 anggota keluarga

NO. NAMA (L/P) NKK NIK DI BELU MS TMS KETERANGAN HASIL


TPS DA M DI PENGAWASAN
TA DATA Rumah 2
NGI NGI 1 KK, 2 anggota keluarga
PP PPDP
DP
1 WAIMAN 3519070101984502 3519077004640002 - - Belum di datangi, rumah
√ Rumah 3
terkunci rapat.
1 TUGIRAH 3519070101984502 3519074705970002 - - Belum di datangi, rumah 1 KK, 1 anggota keluarga

terkunci rapat.
1 SARBINI 3519070709040440 3519070810760007 √ - - Sulit akses
Rumah 4
1 TUTIK 3519070709040440 3519076208800004 √ - -
1 KK, 1 anggota keluarga
4 SUTIMAH 3519072608983095 3519074209530001 √ - - Kerja
6 AHMAT 3519070301120002 3519072302870002 √ - - Kuliah di luar kota
Rumah 5
7 SALEKAN 3519070101983012 3519072606580002 √ - - Kerja
1 KK, 2 anggota keluarga
7 SITI AMINAH 3519070101983012 3519076208640001 √ - - Kerja
7 SAIMAH 3519070410120019 3519077006500104 √ - - Ada anjingnya Rumah 6
9 HARDJO 3519070108984445 3519071206560003 √ - - Kerja 1 KK, 1 anggota keluarga
9 ANGGA 3519070108984445 3519071909980001 √ - -
11 SODIKUN 3519070603984029 3519070405720001 √ - - Rumah 7
12 KAMILAN 3519073011984507 3519071402490001 - - Penghuni rumah bekerja di 1 KK, 2 anggota keluarga

daerah lain
12 DASINEM 3519073011984507 3519074103550001 - - Penghuni rumah bekerja di Rumah 8

daerah lain
1 KK, 1 anggota keluarga
15 SUNYOTO 3519070101000599 3519071205620002 √ - -
15 SUPADMI 3519070101000599 3519076509670001 √ - -
Rumah 9
15 SUKIRMAN 351907010100555 3519070101450001 √ - -
1 KK, 2 anggota keluarga
KETERANGAN:
 Untuk memudahkan mengisi form lain, sebaiknya isi dahulu form ini.
Rumah 10
 Form ini di isi dengan data 10 rumah yang di sampling oleh PPL per lima hari sekali.
 Sampling dilakukan terhadap 10 rumah dalam satu kelurahan/desa (wilayah kerja PPL) secara acak, 2 KK, 3 anggota keluarga
dengan memperhatikan keterwakilan semua TPS yang ada dalam wilayah kerjanya.
 Sebaiknya sampling dilakukan terhadap lingkungan RT/RW yang sudah dilakukan coklit oleh PPDP, tetapi ada salah satu atau beberapa rumah yang berpotensi tidak di datangi oleh
PPDP dengan kriteria sebagai berikut:
a. Rumah berpagar tinggi
b. Rumah terpencil dan akses jalannya sulit
c. Rumah yang ada peliharaan anjing
d. Rumah yang penghuninya jarang menempati/kerja di luar kota/kuliah/dll.
Dari data yang diperoleh oleh PPL di atas, maka form A.DP-1 sheet 1 di isi sebagai berikut:

1. Data jumlah KK dan jumlah rumah yang belum di data dan di datangi oleh PPDP disetiap TPS
Nama Petugas
JOHN DOE
Pengawas

Jabatan Pengawas [1]


Pemilu PPL
No HP 081234567890
Kelurahan SOBO
Kecamatan BANYUWANGI
Kab/Kota BANYUWANGI
Provinsi JAWA TIMUR
Jumlah KK yang belum di data oleh Jumlah rumah yang belum di data atau belum di datangi oleh
No TPS
PPDP PPDP
[2] [3]
1 2 2
4 1 1
6 1 1
7 2 2
9 1 1
11 1 1
12 1 1
15 2 1

[1] Diisi dengan jabatan Pengawas Pemilu yang melakukan pengawasan


[2] Diisi dengan nomor TPS
[3] Diisi dengan jumlah rumah yang belum didatangi oleh PPDP

Form ini di isi dengan jumlah (nominal) rumah dan KK yang belum di coklit oleh PPDP
Sheet 2
2. Data pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian yang dilakukan oleh PPDP
Temp Jenis
No Tgl Kelurahan/D
No KK NIK Nama at Usia L/P Alamat Kecamatan Kab/Kota Disabilit
TPS lahir esa
lahir as
3519070101984 3519077004640 WAIMAN
1 … … … L … SOBO … … [1]
502 002
3519070101984 3519074705970 TUGIRAH
1 … … … P … SOBO … … TN
502 002
dst.

[1] Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang belum dicoklit apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (TN : Tuna Netra, TD : Tuna Daksa, TW : Tuna Wicara, TR :
Tuna Rungu, TG : Tuna Grahita)

Rumah 1
1 KK, 2 anggota keluarga Data disabilitas ini di dapat dari data daftar
pemilih yang dimiliki oleh PPDP.
Sheet 3
3. Data pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian yang dilakukan oleh PPDP dalam Jumlah
No TPS Jumlah Pemilih yang belum dicoklit Laki-laki Perempuan
1 4 2 2

Hasil dari Rumah 1 dan Rumah 2

Form ini di isi dengan jumlah pemilih yang belum di coklit oleh PPDP. Dan dibagi berdasarkan jenis kelamin.