Anda di halaman 1dari 2

Nomor :

Lampiran :-

Perihal : Visum et Repertum

PRO JUSTITIA
Jakarta, 28 Maret 2018

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini x, dokter di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I R. Said
Sukanto, berdasarkan permintaan dari kepolisian Polri daerah Metro Jaya Resort Metro Jakarta
Timur dengan surat ....... tertanggal dua puluh delapan bulan Maret tahun dua ribu delapan
belas mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada
tanggal dua puluh delapan bulan Maret tahun dua ribu delapan belas pukul dua belas titik tiga
puluh Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Sentra Visum Bhayangkara TK.I R. Said
Sukanto telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan visum
tersebut adalah :------------------

Nama : x.-------------------------------------------------------------------
Umur : Empat belas tahun.-------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan.----------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam.-------------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia.-------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar.----------------------------------------------------------------------------------------
Alamat :x

RIWAYAT KEJADIAN : ---------------------------------------------------------------------------------------------


Pada hari selasa tanggal dua puluh tujuh bulan maret tahun dua ribu delapan belas pukul tiga
titik nol-nol waktu indonesia bagian barat bertempat di rumah korban. Korban sedang tertidur
saat pelaku masuk ke dalam kamar korban, kemudian pelaku memegang dan kelamin korban.
Pelaku mencoba untuk memasukkan jari ke dalam liang senggama korban, namun korban
melawan. Korban tidak mendapat ancaman dari pelaku .---------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:---------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum baik, kesadaran sadar penuh, emosi bingung,
tidak kooperatif. Tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh millimeter air raksa, laju nadi
tujuh puluh dua kali per menit, laju nafas dua puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam
koma lima derajat selsius.--------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan fisik :----------------------------------------------------------------------------------------------


1. Pada liang persenggaman selaput dara utuh.--------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan yang berusia empat belas tahun.
Pada pemeriksaan pada selaput dara utuh. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan pada
bagian tubuh yang lain.-----------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan
pengetahuan saya sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai dengan Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.-------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas

dr. x