FORMAT LAPORAN P4K

DESA / KELURAHAN : ......................................PUSKESMAS .........................SEMESTER ……………………...TAHUN ......................

ANC Ikut Dukungan Mendapat Persalinan Kontrase

Bumil dgn psi
Pokja P4K yg berjalan Penandaan didampingi Tabulin Ambulance Donor didampingi Masa
NO.
Pendataan / Ambulan Donor Nifas
Penandaan Tabulin Desa darah Stiker P4K Suami Desa Darah Suami

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

.....................................
BIDAN DESA...............

.....................................
NIP.
 FORMAT LAPORAN P4K
PUSKESMAS .........................SEMESTER ……………………...TAHUN ......................

ANC Ikut Dukungan Mendapat Persalinan Kontrase

Bumil dgn psi
Pokja P4K yg berjalan Penandaan didampingi Tabulin Ambulance Donor didampingi Masa
Desa/
NO.
Kelurahan
Pendataan / Ambulan Donor Nifas
Tabulin Stiker P4K Suami Desa Darah Suami
Penandaan Desa darah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

...........................................................
KEPALA PUSKESMAS

..........................................................
NIP.