Anda di halaman 1dari 20

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU (LANSIA)

A. Pengkajian Keperawatan
Tujuan pengkajian pada lansia adalah untuk mengidentifikasi kekuatan dan keterbatasan
klien sehingga intervensi yang efektif dan tepat dapat diberikan untuk meningkatkan
fungsi optimal dan mencegah ketidakmampuan dan ketergantungan.Pengkajian
keperawatan pada lansia terdiri dari pengkajian riwayat kesehatan, pengkajian status
fungsional, pengkajian status kognitif dan afektif, pengkajian status sosial.
1. Pengkajian Riwayat Kesehatan
a. Nama : Ny N
Alamat : Jl cempaka putih Gg. 07
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 64 tahun
Status pernikahan : Sudah Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku bangsa : Banjar
Golongan darah :B

b. Riwayat Keluarga
Ny. N mengatakan dari keluarga pernah mengalami penyakit yang diderita saat ini,
klien mengatakan ada riwayat penyakit keturunan hipertensi dan asam urat tidak
ada riwayat penyakit menular seperti Hepatitis, dan TBC.
2. Genogram (berikan umur 3 generasi)

p
x

Keterangan:
:Laki – laki :Perempuan meninggal
:Laki – laki meninggal : Pasien
:Perempuan

:Garis serumah

c. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini, Ny N dirumah saja, menjaga cucu-cucu nya, dan
memasak dirumah
Riwayat Lingkungan Hidup
dirumah sendiri, ada ruang tamu, pentilasi, jendela ada 4 dan terbuka semua, dan
ada ruang makan didapur, dan ada Wc.
d. Riwayat Rekreasi
Ny N jalan-jalan ke tempat cucu, dan jalan keluar kota bersama cucu dan keluarga
e. Sumber/ System Pendukung yang digunakan
Saat penyakit kambuh meminum obat yang ada, kalo parah kepuskesmas terdekat.
Kebiasaan Ritual
Sering kepengajian, yasinan, Ny. N mengatakan pada waktu malam hari tidur
sekitar pukul 20.00 wita.
Status Kesehatan Saat Ini
Ny. N mengatakan saat bangun tidur sering mengeluh pusing dan saat melakukan
aktivitas sering mengalami pusing yang tiba-tiba.
f. Status Kesehatan Masa Lalu
Ny. N mengatakan memiliki riwayat penyakit asam urat yang terkadang bisa
kambuh kembali dan riwayat hipertensi.
g. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
Keadaan umum Ny. N tampak pusimg, tingkat kesadaran composmentis, TTV
TD:140/100 mmHg TB: 149 cm, BB: 60 kg
b) Integument
Keadaan kulit klien berwarna coklat, turgor kulit kembali 2 detik, tektur kulit
agak sedikit kasar, tidak ada kelainan lain pada kulit, tidak ada luka dikulit.
c) Hemopoetik
Ny. N tidak pernah melakukan tindakan tranfusi darah dan lainnya
d) Kepala
Keadaan umum kepala simetris tidak ada benjolan atau lesi rambut berwarna
putih sebagian.
e) Mata
Ny. N klien tampak menggunakan kaca mata , reflek pupil normal, bentuk mata
normal, tidak ada kelainan pada bagian mata.
f) Telinga
Fungsi pendengaran baik, Ny N tidak menggunakan alat bantu pendengaran,
tidak ada riwayat infeksi, kebiasaan perawatan telinga.
g) Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada kelainan pada hidung seperti polip,
pendarahan, peradangan, sekret, luka, fungsi penciuman baik.
h) Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir baik, gigi baik tidak, menggunakan gigi palsu, tidak ada
peradangan ataupun pendarahan pada mulut dan gigi.
i) Leher
Pada leher tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada keterbatasan
gerak pada leher dan kelainan lainya.
j) Payudara
Tidak ada benjolan pada payudara klien.
k) Dada
Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada benjolan/lesi RR
22x/menit pola nafas teratur, tidak ada kelainan bentuk dada seperti barel chest,
funnel chest, pingeon chest.

l) Abdomen
Infeksi : bentuk abdomen simetris dan baik tidak ada benjolan, tidak ada
lesi/luka.
Auskultasi : bising usus 7x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah epigastrum, tidak ada benjolan saat
ditekan.
Perkusi : bunyi tipani.
m) Reproduksi
Klien mengatakan tidak ada kelainan pada kelaminya.
n) Musculoskletal
Nyeri sendi di kedua lutut kaki, saat berjalan jauh menggunakan alat bantu
seperti (tongkat), tidak ada riwayat jatuh.
o) System syaraf
Tidak ada masalah pada syaraf.

h. Status Fisiologis
1) Bagaimana postur tulang belakang lansia?
Pada saat inspeksi fostur tubuh pada bagian belakang normal tidak membungkuk
tidak ada nyeri pada bagaian tulang belakang.
2) Bagaimana kecepatan berjalan lansia dan kekuatan tonus otot?
Pada saat pengkajian ny N tampak terlihat hambatan mobilitas berjalan di
karenakan nyeri pada bagian sendi lutut.
3) Tanda-tanda vital
TD : 140/100 mmHg
N : 87 x/m
RR : 22 x/m
S : 36,4°C
i. Status Pertumbuhan Dan Perkembangan
No Test koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal; 4
2 Berdiri dengan postur normal, 4
menutup mata
3 Berdiri dengan satu kaki kiri : 3
kanan : 3
4 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke 3
posisi netral
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 4
6 Berjalan, tempatkan tumit salah satu 4
kaki didepan jari kaki yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus 4
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada 4
lantai
9 Berjalan mundur 4
10 Berjalan mengikuti lingkaran 3
11 Berjalan pada tumit 2
12 Berjalan dengan ujung kaki 2
JUMLAH 44

Kriteria penilaian :

4 : Bila mampu melakukan aktivitas dengan tanpa bantuan

3 : Bila mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan untuk mempertahankan


keseimbangan

2 : Bila mampu melakukan aktivitas dengan bantuan sedang sampai maksimal utuk
mempertahankan keseimbangan

1 : Bila tidak mampu melakukan aktivitas

Interpretasi :

42-48 : Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap


28-41 : Mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan untuk mempertahankan
keseimbangan

14-27 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan sedang sampai maksimal untuk
mempertahankan keseimbangan

< 14 : Mampu melakukan aktivitas

3. Pengkajian Psikososial
a. Hubungan dengan orang lain :
b. Kebiasaan lansia berinteraksi :
c. Stabilitas emosi :
1) Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
a) Apakah klien mengalami susah tidur
b) Apakah klien merasa gelisah
c) Apakah klien murung menangis sendiri
d) Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban
1 ya. Klien mengalami susah tidur dan sering merasa kuatir memikirkan
anak-anaknya dan cucunya.
Pertanyaan tahap 2
a) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
b) Ada masalah atau banyak pikiran
c) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
d) Menggunakan obat tidur atau penenang atau anjuran dokter
e) Cenderung mengurung diri ?
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah emosional
ada atau ada gangguan emosional Klien mengatakan banyak pikiran ± sdh 1
bulan ini.
4. Pengkajian Status Fungsional
a. Pola fungsi kesehatan Gordon
1) Pola penatalaksanaan kesehatan/ persepsi sehat
a) Pola sehat – sejahtera yang dirasakan (keluhan)
b) Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat
c) Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif
d) Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan
2) Pola nutrisi-metabolik
a) Pola makan dan cairan
b) Tipe makanan dan cairan
c) Peningkatan/ penurunan BB
d) Nafsu makan
e) Makanan kesukaan dan makanan yang tidak disukai
f) Alegi makanan
3) Pola eliminasi
a) Defekasi, berkemih
b) Penggunaan alat bantu
c) Penggunaan obat-obatan
4) Pola aktivitas – latihan
a) Pola aktivitas, latihan dan rekreasi
b) Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri,
bekerja, dll).
Kemampuan Perawatan Diri Nilai Skor
0 1 2 3 4 5
Makan/ minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ ROM 

Keterangan:
1. = tergantung total
2. = dibantu orang lain dan alat
3. = dibantu orang lain
4. = alat bantu
5. = mandiri
5) Pola tidur dan istirahat
a) Pola tidur – istirahat dalam 24 jam
b) Kualitas dan kuantitas tidur
6) Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori
a) Penglihatan, perasa, pembau
b) Kemampuan bahasa, belajar, ingatan, dan pembuatan keputusan
7) Pola persepsi – konsep diri
a) Sikap klien mengenai dirinya
b) Persepsi klien tentang kemampuannya
c) Pola emosional
d) Citra diri, identitas diri, harga diri dan peran diri
8) Pola peran dan tanggung jawab
a) Persepsi klien tentang pola hubungan
b) Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
9) Pola seksual – reproduksi
a) Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitas
b) Tahap dan pola reproduksi
10) Pola koping dan toleransi stress
a) Kemampuan mengendalikan stress
b) Sumber pendukung
11) Pola nilai dan keyakinan
a) Nilai, tujuan, keyakinan
b) Spiritual
c) Konflik

5. Pengkajian ADL Indeks KATZ


Penentuan kemandirian fungsional dapat mengidentifikasi kemampuan dan
keterbatasan klien sehingga dapat memilih intervensi yang tepat.Kemandirian pada
aktivitas kehidupan sehari-hari dapat diukur dengan menggunakan INDEKS
KATZ.Indeks kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari berdasarkan pada
evaluasi fungsi mandiri/ tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke
kamar mandi, berpindah, kontinen, dan makan.
INDEKS KATZ
Score Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu
dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi
dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G
1. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-Hari (Indeks Barthel)
Nilai
No Jenis Aktifitas Penilaian
Bantuan Mandiri
1 Makan 5 10 10
2 Minum 5 10 10
No Jenis aktifitas Nilai Penilaian
Bantuan Mandiri
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15 15
tidur & kebalikannya
4 Kebersihan diri: cuci muka, 0 5 5
menyisir, mencukur
5 Aktivitas dikamar mandi (toileting) 5 10 10
6 Mandi 5 15 15
7 Berjalan dijalan yang datar (jika 0 5 5
tidak mampu berjalan, lakukan
dengan kursi roda)
8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Berpakaian termasuk mengenakan 5 10 10
sepatu
10 Mengontrol defekasi 5 10 10
11 Mengontrol berkemih 5 10 10
12 Olah raga/latihan 5 10 10
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10 10
JUMLAH 130

Keterangan:
1. Skor 60 : Ketergantungan penuh
2. Skor 65-125 : Ketergantungan ringan
3. Skor 130 : Mandiri
2. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif
a. Pengkajian Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ)
SPMSQ merupakan skala penilaian yang digunakan untuk mendeteksi
kerusakan dan derajat kerusakan intelektual.SPMSQ terdiri dari 10 item
meliputi tes orientasi, memori yang di hubungkan dengan kemampuan merawat
diri, dan kemampuan matematika.Fungsi intelektual yang dikaji berguna untuk
membuat keputusan terkait dengan kapasitas perawatan diri.
SPMSQ merupakan instrumen yang mudah diingat, walaupun pelaksanaan tes
dilakukan secara lisan.Tes ini dapat dilakukan pada usila dengan setting
perawatan akut, komunitas, dan jangka panjang.
Instruksi untuk pewawancara:
Sebelum melakukan screening pastikan tidak ada kalender, majalah, akte
kelahiran, atau media lain yang bias digunakan klien untuk menjawab
pertanyaan.
Pertanyaan 1 : Benar jika klien mampu menyebutkaan bulan, tanggal, dan tahun
secara benar
Pertanyaan 2 : Benar jika klien mampu menjawab dengan tepat
Pertanyaan 3 : Benar jika klien mampu mendeskripsikan lokasi dimana dia
berada. Nama kota, panti, atau nama RS yang disebutkan klien yang dapat kita
terima.
Pertanyaan 4 : Benar jika mampu menyebutkan nomer telepon yang benar
(diklarifikasi).
Pertanyaan 5 : Benar jika klien mampu menyebutkan hari, tanggal, dan tahun
Pertanyaan 6 : Benar jika klien mampu menyebutkan usia yang sesuai dengan
hari kelahiran klien.
Pertanyaan 7 : Benar jika klien mampu menyebutkan minimal nama belakang
presiden saat ini.
Pertanyaan 8 : Benar jika klien mampu menyebutkan minimal nama
presiden sebelumnya.
Pertanyaan 9 : Tidak perlu verifikasi.
Pertanyaan 10 : Benar jika klien mampu menyelesaikan hitungan sampai habis.
No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa nomer telepon anda ?
Dimana alamat anda? (jika klien
tidak mempunyai nomer telepon)
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 30 – 5 = ?? dst
Jumlah

Data yang akan didaptkan sangat tergantung dengan tingkat pendidikan klien.
Faktor tersebut harus kita masukkan sebagai bahan pertimbangan evaluasi.
Untuk memudahkan penilaian, tingkat pendidikan dibagi dalam 3 tingkatan:
Level I : jika klien hanya mempunyai pendidikan dasar (SD)
Level II : jika klien mempunyai riwayat pendidikan tingkat menengah atau
klien menyelesaikan pendidikan tingkat menengah (SMP dan SMA)
Level III : klien dengan pendidikan tinggi (Dipolma I, II, III, S1, S2, S3)

Interpretasi hasil SPMSQ dengan pendidikan pada level II


Salah 0 – 2 : fungsi intelektual utuh
Salah 3 – 4 : kerusakan intelektual ringan
Salah 5 – 7 : kerusakan intelektual sedang
Salah 8 – 10 : kerusakan intelektual berat

Interpretasi hasil SPMSQ dengan pendidikan level I


Toleransi: tambahkan toleransi 1 jawaban Salah pada klien yang berpendidikan
level I
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat

Interpretasi hasil SPMSQ dengan pendidika level III


Urangi jumlah jawaban Salah pada klien dengan pendidikan Level III
Salah 0 – 1 : fungsi intelektual utuh
Salah 2 – 3 : kerusakan inteektual ringan
Salah 4 – 6 : kerusakan intelektual sedang
Salah 7 – 10 : kerusakan intelektual berat

b. Pengkajian Mini Mental State Exam (MMSE)


Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria Ket
maksimal klien
Orientasi 5 Menyebut dengan benar
waktu :
a. Tahun
b. Musim
c. Tanggal
d. Hari
e. Bulan
Orientasi ruang 5 Dimana sekarang kita
berada :
a. Negara
b. Propinsi
c. Kabupaten
d. Panti
e. Wisma
Registrasi 3 Sebutkan nama objek
yang telah disebut oleh
pemeriksa : (Contoh)
a. Gelas
b. Sendok
c. Piring
Perhatian dan 5 Minta klien meyebutkan
kalkulasi angka 100 – 15 sampai
5 kali :
a. 85
b. 70
c. 40
d. 25
Mengingat 3 Minta klien untuk
kembali mengulangi 3 obyek
pada no. 2 (Pada
registrasi diatas)
a. Gelas
b. Sendok
c. Piring
Bahasa 9 Tunjukan klien benda,
tanyakan apa namanya
(sambil menunjuk
benda tersebut):
(Contoh)
a. Jam tangan
b. Pensil
c. Meja
d. kursi

Minta klien untuk


mengulangi kata berikut
“tak ada, jika, dan, atau,
tetapi”
Klien menjawab
……………….
Minta klien untuk
mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari
3 langkah:
- Ambil kertas di
tangan anda
- Lipat dua dan taruh
dilantai.
- Perintahkan pada
klien untuk hal
berikut (bila
aktifitas sesuai
perintah nilai 1
point) “tutup mata
anda”
- Perintahkan pada
klien untuk menulis
satu kalimat dan
menyalin gambar

Interpretasi nilai :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
B. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS: Ny N mengeluh Nyeri akut Agen injuri biologis
sering sakit kepala
sampai keleher

DO: Ny. N Memiliki


riwayat hipertensi.
TD: 150/100 mmhg

2 DS: Ny N mengatakan Hambatan Mobilitas Penurunan kekuatan


lutut nya sering sakit, fisik otot
saat berjalan jauh pakai
tongkat.

DO: Ny. N memiliki


sakit rematik.
C. Prioritas Diagnosa Keperawatan
Apabila masalah telah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan,
kemudian diprioritaskan.

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis


2. Hambatan Mobilitas fisik dengan Penurunan kekuatan otot
D. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan (NOC)
1 Nyeri akut Pain level 1. melakukan ttv
berhubungan Pain control rutin.
dengan agen Comfort level
2. Observasi
injuri 1.klien
biologis. mengatakan keadaan klien
nyrinya 3. Bantu klien dan
berkurang.
keluarga mencari
2. skala nyeri
2-3 (sedang). dan menemukan
3. klien dapat dukungan.
beristirahat
4. kontrol dan
dan tidur yang
cukup. minum obat rutin.
4. menyakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang.

2. Hambatan 1.keluarga 1. memonitoring


Mobilitas fisik mampu aktivitas.
merawat
dengan 2.memonitoring
keluarga yang
Penurunan sakit. diet.
kekuatan otot 2.keluarga 3.memberikan
mampu bantuan dan
mengurangi dukungan dalam
aktivitas yang beraktivitas.
berlebihan.
3.keluarga 4. mencari
berpatisipasi pelayanan
dalam kessehatan dan
memutuskan memberikan
perawatan penkes mengenai
kesehatan. resiko kesehatan.
4.keluarga
mampu
mengenal
resiko dan
ancaman.

E. Implementasi dan Evaluasi


No. Tgl/ jam Implementasi Evaluasi
Dx

1 19 oktober 2017 1. anggota keluarga S: klien mengeluh


sebagai pendengar masih terasa
16:30 pusing
aktif.
O: k.u baik
2. mengurangi
A: TD: 140/100
aktivitas yang terlalu mmhg
berat.
P: intervensi
3. pengelolaan latihan dilanjutkan.

fisik dan istirahat 1. ttv rutin


cukup. 2. istirahat cukup

4.konsultasi penyakit 3. kurangi aktivitas


yang berlebih.
kepetugas kesehatan
terdekat. 4. konrol dan minum
obat rutin.

2 19 oktober 2017 S: klien mengeluh


1.memonitoring sakit lutut, saat
16:30 aktivitas berjalan jauh pakai
bantuan
2. memberikan
bantuan dan dukungan O: k.u baik
dalam beraktivitas
TD: 140/100 mmhg
beristirahat dengan
cukup. A: Hambatan
mobilitas fisik b.d
3. mencari pelayanan
kekuatan otot.
kesehatan.
P: Intervensi
4.memberikan penkes
dilanjutkan
mengenai resiko
kesehatan. 1. observasi TTV

2. istirahat cukup

3. kurangi aktivitas
terlalu berat.

4. mencari pelayanan
kesehatan.

5. kontrol dan minum


obat rutin.

1.
No. Tgl/ jam Implementasi Evaluasi
Dx

1 24 oktober 2017 1. anggota keluarga S: klien mengeluh


sebagai pendengar masih terasa
16:00 pusing,
aktif.
O: k.u baik
2. mengurangi
A: TD: 140/90
aktivitas yang terlalu mmHg
berat.
P: intervensi
3. pengelolaan latihan dilanjutkan.

fisik dan istirahat 1. ttv rutin


cukup. 2. istirahat cukup

4.konsultasi penyakit 3. kurangi aktivitas


yang berlebih.
kepetugas kesehatan
terdekat. 4. konrol dan minum
obat rutin.

2 24 oktober 2017 S: klien mengeluh


1.memonitoring sakit lutut, saat
16:00
aktivitas berjalan jauh pakai
bantuan
2. memberikan
bantuan dan dukungan O: k.u baik
dalam beraktivitas
TD: 140/90 mmHg
beristirahat dengan
cukup. A: Hambatan
mobilitas fisik b.d
3. mencari pelayanan
kekuatan otot.
kesehatan.
P: Intervensi
4.memberikan penkes
dilanjutkan
mengenai resiko
kesehatan. 1. observasi TTV

2. istirahat cukup

3. kurangi aktivitas
terlalu berat.

4. mencari pelayanan
kesehatan.

5. kontrol dan minum


obat rutin.

1.