Tata Naskah Fix

URUTAN :
1. COVER
2. LEMBAR PENGESAHAN
3. DAFTAR ISI
4. SURAT KEPUTUSAN
5. ISI
JUDUL REGULASI (FONT 16)
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang, 67312

Kecamatan Lumajang
PENGESAHAN DOKUMEN RS. ISLAM LUMAJANG
NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL
Pembuat Dokumen
Authorized Person
dr. R. Elyunar Dwi Nugroho, MMRS Direktur RS. Islam

Lumajang
DAFTAR ISI
Halaman Judul .......................................................................................................................................... i

Lembar Pengesahan ............................................................................................................................... ii
Daftar isi ................................................................................................................................................. iii
Surat Keputusan Diraktur RS Islam Lumajang ....................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................................................... 1
BAB II GAMBARAN UMUM RS ISLAM LUMAJANG .............................................................................. 2
BAB III VISI, MISI, NILAI – NILAI DAN MOTTO RS ISLAM LUMAJANG ................................................ 4
3.1 Visi Rumah Sakit Islam Lumajang ..................................................................................................... 4
3.2 Misi Rumah Sakit Islam Lumajang .................................................................................................... 4
3.3 Program Rumah Sakit Islam Lumajang ............................................................................................. 4
3.4 Nilai – nilai Rumah Sakit Islam Lumajang ......................................................................................... 4
3.5 Tujuan Rumah Sakit Islam Lumajang ................................................................................................ 5
3.6 Filososfi Rumah Sakit Islam Lumajang............................................................................................... 5
3.7 Motto Rumah Sakit Islam Lumajang .................................................................................................. 5
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS ISLAM LUMAJANG ................................................................... 9
4.1 Bagan Struktur Organisasi ................................................................................................................. 9
4.2 Keterangan Jabatan .......................................................................................................................... 9
BAB V. STRUKTUR ORGANISASI UNIT ............................................................................................. 13
BAB VI. URAIAN JABATAN .................................................................................................................. 14
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA ...................................................................................................... 17
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL ........................................................... 20
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI ............................................................................................................ 21
BAB X PERTEMUAN / RAPAT .............................................................................................................. 23
BAB X PELAPORAN ............................................................................................................................. 24
10.1 Laporan Harian .............................................................................................................................. 24
10.2 Laporan Mingguan ......................................................................................................................... 24
10.3 Laporan Tahunan .......................................................................................................................... 24
KEBIJAKAN
Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang 67312
Telp : 0334-887999, 893535 (hunting), Fax : 0334-890425 e-mail : rsi_lmj@yahoo.com
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Nomor : ......... / RSIL / SKEB-DIR / ..... / 20...
TENTANG
KEBIJAKAN ............................................................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Menimbang : a. .............................................................. ;
b. .............................................................. ;
c. Dst ;
Mengingat : 1. .............................................................. ;
2. .............................................................. ;
3. Dst .............................................................. ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan ; KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG TENTANG

KEBIJAKAN .............................. (sesuai judul)
KESATU : .......................................................... ;
KEDUA : .......................................................... ;
Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : ......................14... H
..................... 20... M
DIREKTUR,
dr. R. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS

NIK. 01.71.0008
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Lumajang
Nomor : ........ / RSIL / SKEB-DIR / .... / 20....
Tanggal : ...................... 143.. H / ................. 20.... M
Tentang : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG TENTANG KEBIJAKAN
.............................. (sesuai judul)
KEBIJAKAN xxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pada tanggal : ......................14... H
..................... 20... M
DIREKTUR,

NIK. 01.71.0008
PEDOMAN
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja : (Cover Warna Hijau)
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RS ( DARI TKRS)
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS ( DARI TKRS)
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS ( DARI TKRS)
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA {MULAI KABID TANPA NAMA}
BAB VI URAIAN JABATAN

Jalan Kyai Muksin 19, Lumajang, 67312
Telp : 0334-887999, 893535 (hunting), Fax : 0334-890425, e-mail : rsi_lmj@yahoo.com
1. Nama Jabatan
2. Pengertian Jabatan
3. Persyaratan Jabatan a. ................
b. ................
c. dst
4. Bertanggung Jawab
Kepada
5. Uraian Tugas a. ...............................
b. ...............................
c. dst
6. Wewenang a. ....................
b. ....................
c. dst
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA {KOTAK DENGSN GARIS PENGHUBUNG}

BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
No Jabatan Kualifikasi Tenaga Yang Tenaga Yang
Formal Informal dibutuhkan Ada
1
2
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
A. ORIENTASI UMUM
TAHAP PROGRAM ORIENTASI NARA SUMBER
Hari ke-1  Visi, Misi, Nilai RSIL dan Sejarah RSIL DIREKTUR
 Struktur Organisasi Rumah Sakit DIREKTUR
 Falsafah dan Tujuan Rumah Sakit DIREKTUR
 Hak dan Kewajiban Karyawan Kasi Adm & Umum
 Service Excelent Humas
Hari ke-2  Patient Safety Komite PMKP

II  Basic Life Support. Tim Code Blue
 Penanggulangan Kebakaran dan penggunaan Tim P2K3
Alat Pemadam Kebakaran (APAR).
B. ORIENTASI KHUSUS
NO WAKTU MATERI METODE PENANGGUNG
JAWAB
1 Minggu ke 1 
2 Minggu ke 2 
3 Minggu ke 3 
4 Minggu ke 4 
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA (COVER WARNA BIRU)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas {TABEL}
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. FORMAT PANDUAN PELAYANAN RS (COVER WARNA KUNING)
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
SPO
FORMAT PENOMORAN DOKUMEN UNTUK PROTAP PENGKODEAN
NO UNIT KERJA SINGKATAN
1 Komite Medis KOMED
2 Komite Keperawatan KOMKEP
3 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien KMKP
4 Komite K3 RS K3RS
5 Komite PPI KPPI
6 Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya KOMNAKES
7 Tim Ponek PONEK
8 Tim Pengadaan. PENGADAAN
9 Tim PKRS PKRS
10 Tim PPRA PPRA
11 Tim TB DOT’s TB
12 Tim Geriatri GERIATRI
13 Tim HIV HIV
14 Panitia Rekam Medis PRM
15 Panitia Etik RS ETIK
16 Panitia Farmasi dan Terapi PFT
17 Bidang Keperawatan KEP
18 Seksi Pelayanan Keperawatan YANKEP
19 Seksi Etika & Pengembangan Mutu Asuhan Keperawatan EMP
20 Bidang Pelayanan Medis YANMED
21 Instalasi Kamar Operasi OK
22 Unit CSSD CSSD
23 Unit Anestesi NES
24 Instalasi Kamar Bersalin KABER
25 Unit Neonatus NEO
26 Instalasi Rawat Inap RANAP
27 Instalasi Rawat Jalan RAJAL
28 Poli Spesialis Bedah BEDAH
29 Poli Spesialis Obstetrics and gynaecology OBGYN
30 Poli Spesialis Penyakit Dalam PD
31 Poli Spesialis Anak ANAK
32 Poli Spesialis Mata MATA
33 Poli Spesialis Syaraf SYARAF
34 Poli Spesialis Anestesi An
35 Poli Spesialis Gigi GIGI
36 Poli Spesialis Radiologi RAD
37 Poli Spesialis Paru PARU
38 Poli Spesialis Umum UMUM
39 Instalasi IGD & HCU IGD-HCU
40 Unit IGD IGD
41 Unit HCU HCU
42 Bidang Penunjang Medis JANGMED
43 Instalasi Laboratorium LAB
44 Instalasi Rekam Medik RM
45 Instalasi Radiologi RAD
46 Instalasi Gizi GIZI
47 Instalasi Farmasi IFRS
48 Bidang Penunjang Non Medis JANGNONMED
49 Seksi Umum UMUM
50 Unit Cleaning Servis CS
51 Unit Inventaris INV
52 Unit Satpam SATPAM
53 Unit Kendaraan KEND
54 Unit Informasi & Tekhnologi IT
55 Seksi Pemeliharaan Sarana dan Sanitasi SARPRAS
56 Unit Sanitarian KL
57 Unit IPS non Medis INM
58 Unit IPS Medis IM
59 Unit Laundry UL
60 Bidang Administrasi dan SDM SDM
61 Seksi Humas dan Hukum HUMAS
62 Seksi Diklat & TU DT
63 Unit Diklat DIKLAT
64 Unit Tata Usaha TU
65 Bidang Keuangan KEU
66 Seksi Perbendaharaan dan Perpajakan PJK
67 Unit Kasir KSR
68 Unit Perpajakan PJK
69 Seksi Akuntansi AKT
CONTOH FORMAT SPO
XXXXX XXXXX XXXXX
No Dokumen No. Revisi Halaman

RS. ISLAM LUMAJANG XX.XX X 1/3
Ditetapkan oleh,
STANDAR Direktur RS. Islam Lumajang
Tanggal Terbit
PROSEDUR
XX XX XXXX
OPERASIONAL
dr. R. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS.
NIK. 01.71.0008
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKA SK Direktur RS. Islam Lumajang Kebijakan Pelayanan
PROSEDUR Isi dengan kalimat perintah

UNIT TERKAIT Isi dengan Instalasi / Bagian yang terkait dengan prosedur ini
Jika 1 lembar prosedur masih kurang, lanjutkan ke hal 2
XXXXX XXXXX XXXXX

RS. ISLAM LUMAJANG XX.XX.XX X 2/3
Jika 2 lembar prosedur masih kurang, lanjutkan ke hal 3 dst.

Berikut contoh SPO halaman terakhir / 3.
XXXXX XXXXX XXXXX

RS. ISLAM LUMAJANG XX.XX.XX X 3/3
UNIT TERKAIT Isi dengan Instalasi / Bagian yang terkait dengan prosedur ini
Contoh : Komite Medik membuat SPO pertama tentang penomoran status pasien. Cara membuat nomor
SPO sebagai berikut : 01.KOMED
PROGRAM KERJA
A. PROGRAM KERJA (Cover Warna Merah)
Tujuan program Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan program dapat tercapai.
Tujuan program Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana melaksanakan kegiatan
tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.
SISTEMATIKA/FORMAT PROGRAM
Sistematika atau format program sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan legiatan
6. Sasaran
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
PETUNJUK PENULISAN
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan
program.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat
lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan secara garis
besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan
dan sejalan.
5. Cara melaksanakan legiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan. Metode tersebut antara lain bisa dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan
audit, dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan program
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah
kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk
program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk
program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat
dibuat time tabel sebagai berikut :
No KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan Tim x
2. Rapat Tim X x X X X X X X X X X X
3. Dst
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal )
kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena
itu, yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis
di dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. .
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus
diserahkan sera kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam krangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
.
CONTOH FORMAT SURAT EDARAN

Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Akreditasi Nasional 5 Pelayanan
Tanggal : 28 Oktober 2014 Tanggal : 06 Juli 2011
Nomor : 188.45 / 336 / 427.12 / 2014 Nomor : KARS-SERT/15/VII/2011
Kepada Yth :
1. ………………………….
2. ………………………….
3. Dan seterusnya
SURAT EDARAN
NOMOR : .... / RSIL / EDARAN / ..... / 201..
TENTANG
……………………………………………………………..
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pada tanggal : ......................14... H
..................... 20... M
DIREKTUR,

NIK. 01.71.0008
SURAT KEPUTUSAN
Keputusan adalah Surat dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak bersifat
mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk:
 Menetapkan / mengubah status kepegawaian / personal / keanggotaan / material /
peristiwa;
 Menetapkan / mengubah / membubarkan suatu kepanitiaan / tim; dan
 Menetapkan pelimpahan wewenang.
a. Pembukaan
 Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang Kebijakan pelayanan .........
 Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS.
 Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis simetris, diletakkan
 di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
 Konsiderans.
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang

menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan/keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( dan
diletakkan di bagian kiri;
2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan/keputusan tersebut. Peraturan
perundang – undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang;
b. Diktum
1. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta
diletakkan di tengah margin;
2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
3. Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
c. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang dirumuskan dalam 10
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/ keputusan yang
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.
e. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Direktur/Pimpinan RS ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS.
f. Lampiran peraturan/keputusan :
 Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer peraturan/keputusan.
 Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS
Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang 67312
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Nomor : ......... / RSIL / SKEP-DIR / ..... / 20...
TENTANG
............................................................................

Menimbang : a. .............................................................. ;
b. .............................................................. ;
c. Dst ;
Mengingat : 1. .............................................................. ;
2. .............................................................. ;
3. Dst .............................................................. ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan ; KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

TENTANG.............................. (sesuai judul).
KESATU : .......................................................... ;
KEDUA : .......................................................... ;
Pada tanggal : ......................14... H
..................... 20... M
DIREKTUR,

NIK. 01.71.0008
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Lumajang
Nomor : ........ / RSIL / SKEP-DIR / .... / 20....
Tanggal : ...................... 143.. H / ................. 20.... M
Tentang : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG TENTANG KEBIJAKAN
.............................. (sesuai judul)
xxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pada tanggal : ......................14... H
..................... 20... M
DIREKTUR,

NIK. 01.71.0008
CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH

SURAT PERINTAH
Nomor : …../ RSIL / PERINTAH /…./20..
TENTANG
…………………………………………………………….

Dasar : 1. ……………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
3 dst.
Memberikan Perintah :
Kepada : Nama : …………………………………………………….

NIK : …………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………..
Untuk : 1. …………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………….
Pada tanggal : ......................14... H
..................... 20... M
DIREKTUR,

NIK. 01.71.0008
CONTOH FORMAT SURAT TUGAS

SURAT TUGAS
Nomor : ….. / RSIL/TGS/…/ 20..
Dasar : 1. ……………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………
3 dst.
Dengan ini kami menugaskan :
Nama : …………………………………………………….
NIK : …………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………..
Untuk : 1. …………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………….
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab
Pada tanggal : ......................14... H
..................... 20... M
DIREKTUR,

NIK. 01.71.0008
CONTOH
FORMAT SURAT TUGAS UNTUK BERKELOMPOK

SURAT TUGAS
Nomor : ….. / RSIL/TGS/…/20..
Dasar : 1. ……………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………
3 dst.
NO NAMA NIK JABATAN

1
2
3 dst
Untuk : 1. …………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………….
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab
Pada tanggal : ......................14... H
..................... 20... M
DIREKTUR,

NIK. 01.71.0008
CONTOH FORMAT NOTA DINAS

NOTA DINAS
Nomor : ….. / RSIL / DINAS /…../ 20..
Yth : ………………………………………………………………………………
Dari : ………………………………………………………………………………
Hal : ………………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Tanda Tangan
Nama Lengkap
NIK…………………..
B. DISPOSISI
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tidak lanjut/tanggapan terhadap surat masuk, ditulis
secara jelas pada lembar disposisi, tidak pada suratnya. Ketika disposisikan, lembar disposisi
merupakan satu kesatuan dengan surat masuk.
CONTOH FORMAT DISPOSISI

Jalan KyaiMuksin 19, Lumajang, 67312
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : _________________________________________

No Surat : _________________________________________
Tanggal Surat : _________________________________________
Perihal : _________________________________________
Tanggal terima : _________________________________________

No. Agenda : _________________
Diteruskan Kpd : _________________________________________
Isi Disposisi :
Catatan :
Direktur
Kembali ke TU
tanggal
( dr. R. Elyunar Dwi Nugroho, MMRS )
....................... NIK. 01.71.0008
CONTOH FORMAT SURAT DINAS KELUAR

Lumajang, ………………. H
…….……….. M
Nomor : …/RSIL/MGM/…/20…
Lampiran :…………………………………
Perihal : …………………………………
Kepada Yth.
Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh
Dengan ini kami mengundang Saudara agar menghadiri acara pada :
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
Demikian atas perhatian dan kehadirannya, diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh
Pada tanggal : ......................14... H
..................... 20... M
DIREKTUR,

NIK. 01.71.0008
CONTOH FORMAT KARTU UNDANGAN
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG CONTOH

Lebih Baik, Peduli dan Ramah
FORMAT SURAT UNDANGAN
Mengharapkan dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara

Pada acara
………………………………………………………
………………………………………………………
Hari ……../ (tanggal) ……. Pukul ………. WIB
Bertempat di …………..
 Harap hadir 30 menit sebelum acara dimulai Pakaian :………………………

 Konfirmasi………………….. Laki-laki :………………………
Perempuan :………………………
Lumajang, .................... H
..................... M
Nomor : …/RSIL/UNDANGAN/…/20…
Sifat : …………………………………
Lampiran :…………………………………
Perihal : …………………………………
Kepada Yth.
Nama pejabat…………………….
Alamat ……………..
Alenia Pembuka & alenia isi……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………pada :
Hari : ………………………………...
Waktu : pukul ……………….
Tempat : …………………………………
Acara : …………………………………
Aleniapenutup……………..…………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………
Pada tanggal : ......................14... H
..................... 20... M
DIREKTUR,

NIK. 01.71.0008
CONTOH FORMAT SURAT PERJANJIAN ANTAR LEMBAGA
CONTOH
FORMAT MAP UNTUK SURAT DINAS PERJANJIAN
CONTOH FORMAT SURAT KUASA

SURAT KUASA
Nomor : ……/RSIL / KUASA /…../20…..
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………..
Jabatan : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………..
Jabatan : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
Untuk ..........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lumajang, ………………….. H
…………………….. M
Pemberi Kuasa Pemberi Kuasa
Tanda tangan Tanda tangan dan Stempel dinas
Nama lengkap Nama lengkap

NIK NIK
CONTOH FORMAT BERITA ACARA

BERITA ACARA
Nomor : ……/ RSIL / B.ACARA /…../20…..
Pada hari ini,…………………tanggal……………. Bulan………….. tahun………………., kami masing-masing.

1. ……. (nama), (NIK, dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. ……. (pihak lain), (NIK, dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, telah melaksanakan.
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
4. Dan seterusnya
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan………………………………

……………………………………………………………………………………………………
…………………….. M
Pihak Kedua Pihak Pertama
Tanda tangan Tanda tangan
Nama lengkap Nama lengkap

NIK NIK
Mengetahui/Mengesahkan
Tanda tangan
Nama lengkap
NIK
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN TENTANG SESEORANG

BERITA KETERANGAN
Nomor : ……/RSIL-KET/MGM/…../20…..
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………
NIK : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………
NIK : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………
…………………….. M
Pejabat pembuat keterangan
Tanda tangan dan stempel dinas
Nama lengkap
NIK
CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR

Lumajang, ..................143.. H
........................ M
Nomor : ...... / RSIL / PENGANTAR / .... / 20....

Sifat : Penting
Perihal : ..............................
Kepada Yth.
.............................
SURAT PENGANTAR
Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh,
No Nama Keterangan
Demikian yang dapat disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik, kami ucapkan terima kasih
Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh,
Pada tanggal : ......................14... H
..................... 20... M
DIREKTUR,

NIK. 01.71.0008
CONTOH FORMAT PENGUMUMAN

PENGUMUMAN
Nomor : ……/RSIL/PENG/…../20…..
TENTANG
…………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
…………………….. M
Pejabat pembuat pengumuman
Nama lengkap
NIK
C. LAPORAN
Laporan adalah Surat dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu
kegiatan/kejadian.
WEWENANG PEMBUATAN DAN PENANDATANGANAN
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh pejabat/staf yang diberi tugas. Laporan ditandatangani
oleh pejabat/staf yang diserahi tugas.
SUSUNAN
1. Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara
simetris.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari:
 Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud, dan tujuan serta ruang lingkup dan
sistematika laporan;
 Materi Laporan, yang terdiri dari kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhinya, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan;
 Simpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan pertimbangan; dan
 Penutup, yang merupakan akhir laporan, memuat harapan/permintaan arahan/uStempel an
terima kasih.
3. Kaki
Bagian kaki Laporan terdiri dari:
 Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
 Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal kapital;
 Tanda tangan; dan
 Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
CONTOH FORMAT LAPORAN

LAPORAN
TENTANG
…………………………………….
A. PENDAHULUAN
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. KEGIATAN YANG DILAKUKAN

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
C. HASIL YANG DICAPAI

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
D. KESIMPULAN DAN SARAN

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
E. PENUTUP
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
…………………….. M
Nama Jabatan pembuat laporan
Nama lengkap
NIK
Sertifikat
Nomor : ........ / RSIL-SERT / ..... / 20....
DIBERIKAN KEPADA :
_______________________________________________
Sebagai Peserta In House Training ........................mulai tanggal ............. s/d .........

di RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
Yang diselenggarakan oleh Komite...........................
Lumajang, ...................... 20..

DIREKTUR,

NIK. 01.71.0008
MATERI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
NO MATERI JUMLAH JAM
JUMLAH
PEMBICARA
..............................................................
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG ABSENSI RAPAT
Jalan Kyai Muksin No. 19 Lumajang 67312
Telp. (0334) 887999, 893535 (hunting), Fax (0334) 890425 …………………………………………............
Tanggal ……………………………………..
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
Tanggal : ………………………………
Pimpinan rapat : ………………………………
Jumlah yang hadir : ………………………………
Tempat : ………………………………
Sifat Rapat : ………………………………
Notuen Rapat : …………………………………………….
No JUDUL RAPAT URAIAN TINDAK LANJUT KETERANGAN
Mengetahui, Notulen,
Pimpinan Rapat
( ………………………………….. ) ( ………………………………….. )
JalanKyaiMuksin 19, Lumajang, 67312
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor :xx/RSIL-SPPD/xxx/20xx
Surat perintah perjalanan dinas ini diberikan kepada:

Nama Lengkap xxxxxxxxxxxxxxx
Departemen / Bagian / Unit Kerja Xxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan xxxxxxxxxxxxxxx NIK : xxxxxxxxxxxxxxx
Tempat yang dituju Xxxxxxxxxxxxxxx
Maksud perjalanan dinas Xxxxxxxxxxxxxxx
Tgl / perkiraan jam berangkat xxxxxxxxxxxxxxx / xxxxxxxxxxxxxxx WIB
Tgl / perkiraan jam kembali xxxxxxxxxxxxxxx / xxxxxxxxxxxxxxx WIB
Setiba di tempat tujuan, melapor kepada
Dalam hal keadaan darurat, karyawan agar menghubungi pertelpon pejabat :

Nama / Jabatan Di Kantor Di Rumah
Bagian Umum & Kepegawaian xxxxxxxxxxxxxxx
Atasan Pemberi Tugas xxxxxxxxxxxxxxx
Sekembali dari perjalanan dinas, uang perjalanan dinas harus segera dipertanggungjawabkan sesuai prosedur yang
berlaku dan karyawan harus melaporkan pelaksanaan perjalanan dimaksud kepada atasan pemberi tugas atau yang
ditunjuk untuk menerima laporan tersebut paling lambat 3 (tiga) hari setelah perjalanan dinas di laksanakan.
Lumajang, xxxxxxxxxxxxxxx H
xxxxxxxxxxxxxxx M
Yang ditugaskan, Diusulkan Oleh
xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx
Tiba Di :
Pada tgl : Disetujui oleh,
Mengetahui :
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Direktur
D. FORM IJIN KELUAR RUMAH SAKIT

Bentuk dan susunan Form Ijin Keluar rumah Sakit adalah sebagai berikut.
Form Ijin Keluar Rumah Sakit
E. PROPOSAL (PELATIHAN & KEGIATAN)
Proposal dibedakan menjadi 2 yaitu proposal pelatihan dan proposal kegiatan.
 Proposal Pelatihan, Formatnya :
A. Pendahuluan/latar belakang : mengapa program pelatihan tersebut dibuat
B. Tujuan : merupakan tujuan program pelatihan
C. Sasaran program
D. Langkah-langkah kegiatan/pentahapan kegaiatan : diuraikan langkah kegiatan
pelatihan dan schedulenya
E. Pembiayaan : dana yang dibutuhkan untuk pelatihan tersebut
F. Waktu dan Tempat : disebutkan waktu dan tempat pelaksanaannya
G. Siapa pelaksananya
 Sedangkan proposal kegiatan, formatnya :
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Kegiatan
D. Susunan Acara
E. Susunan Panitia
F. Anggaran
G. Penutup
F. LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

Format laporan pertanggungjawaban sama dengan format proposal pada awalnya, akan tetapi
ditambahkan laporan kegiatan, evaluasi dan saran serta masukan bila ada.
MEMO INTERNAL XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Nomor : xxx / MI / BIDANG / 2017

Kepada Yth :
1. xxxxxxxxxxxxx
2. xxxxxxxxxxxxx
3. xxxxxxxxxxxxx
Perihal : xxxxxxxxxxxxx
ISI MEMO
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Lumajang, xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Mengetahui,
DIREKTUR / WADIR / KABID
( ............................ )
Format Naskah Surat Cuti / Izin

Jalan Kyai Muksin 19, Lumajang, 67312 ; Telp : (0334) 887999 (hunting), 893535, Fax : 890425
PERMOHONAN CUTI KARYAWAN
Nama : .......................................... ................................................ Cuti mulai tanggal : ................................................................................
NIK : .......................................................................................... Sampai tanggal : ................................................................................
Jabatan : .......................................................................................... Total hari : ................................................................................
Unit Kerja : .......................................................................................... Tanggal diajukan : ................................................................................
Cuti Tahunan Cuti Khusus....................................................................... Cuti ................................................
Alasan/Keperluan : ............................................................................... ......................................................................................................................................
Alamat dan : .......................................................................................................... ............................................................................................................
No.Telp selama cuti : ............................................................................................................................. .........................................................................................
Pemohon,
( ........................................................... )
NIK : ...........................
REKOMENDASI ATASAN PEMOHON
Permohonan cuti dapat disetujui : Tgl ...................................................... s/d tgl ......................................................

Petugas pengganti telah ditunjuk : ............................................................................................................ Paraf ..............................................
Catatan (sebutkan) : ............................................................................... .......................................................................................................
Karu/Ka Unit, Ka.........................................,
( ......................................................... . ) ( .......................................................... )
NIK : ........................... NIK : ...........................
REKOMENDASI SDM
1. Catatan Kepegawaian : 2. Rekomendasi Kepegawaian

a. Ijin cuti khusus.......................... : ...................... hari a. Permohonan cuti dapat disetujui.
b. Ijin cuti tahunan : ...................... hari b. Permohonan cuti dapat diputus / ditolak / ditunda selama ...................hari
c. Cuti Bersama : ...................... hari dari tgl ...................................... s/d tgl ..........................................
d. Cuti yg telah diambil : ...................... hari c. Kelancaran tugas-tugas menjadi tanggung jawab atasan langsung.
Sisa : ...................... hari d. Lain-lain (sebutkan) :
................................................................................................................................ ........
e. Sisa cuti ditangguhkan : ...................... hari ......................................................................... ..............................................................
Personalia,
( ………………………… )
NIK :
PERSETUJUAN DIREKTUR
1. Setuju diberikan cuti : Tgl ...................................................... s/d tgl ......................................................

2. Cuti diputus / ditolak / ditunda : selama .......................hari dari tgl .......................................... s/d tgl .................................................
3. Lain-lain (sebutkan) : ......................................................................... .............................................................................................................
Direktur,
(……………………………………………….)
NIK.
 Pengajuan cuti adalah 2 (dua) minggu sebelum tanggal pelaksanaan (PRSIL Pasal 25 ayat 3).
 Cuti yang diambil tanpa melalui proses pengajuan dan belum ada persetujuan manajemen dianggap mangkir/tidak masuk kerja tanpa ijin.
Contoh logo:

Kepala Surat Dinas

Jalan kyai muksin 19, lumajang, 67312
Telp : 0334-887999, 893535 (hunting), fax : 0334-890425, e-mail : rsi_lmj@yahoo.com
Ijin Operasional Dinas Kesehatan Kab. Lumajang Akreditasi Nasional 5 Pelayanan
-
MATRIKS KEWENANGAN PENANDATANGANAN SURAT DINAS
Wakil Kepala Kasi

No Jenis Surat Dinas Direktur Direktur Bidang Komite/Tim/ Kepala Unit
Panitia
Peraturan V
2. Pedoman V
3. Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis V V
4. Instruksi V V
5. Keputusan V V V
6. Prosedur Tetap V V V
7. Surat Edaran V V V V
8. Surat Perintah V V V V
9. Surat Tugas V V V V
10. Surat Dinas V V V V
11. Nota Dinas V V V V V
12. SuratUndangan V V V V V V
13. Surat Perjanjian V V V
14. Surat Kuasa V V V
5. Berita Acara V V V V V V
16. Surat Keterangan V V V V
17. Surat Pengantar V V V V V V
18. Pengumuman V V V V V V
19. Laporan V V V V V V
20 Memo Internal V V V V

Tata Naskah Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

URUTAN :

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang, 67312

NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

dr. R. Elyunar Dwi Nugroho, MMRS Direktur RS. Islam

Halaman Judul .......................................................................................................................................... i

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Menetapkan ; KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG TENTANG

dr. R. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS

dr. R. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA {KOTAK DENGSN GARIS PENGHUBUNG}

 Service Excelent Humas

Hari ke-2  Patient Safety Komite PMKP

BAB II STANDAR KETENAGAAN

BAB III STANDAR FASILITAS

XXXXX XXXXX XXXXX

No Dokumen No. Revisi Halaman

KEBIJAKA SK Direktur RS. Islam Lumajang Kebijakan Pelayanan

PROSEDUR Isi dengan kalimat perintah

Jika 1 lembar prosedur masih kurang, lanjutkan ke hal 2

XXXXX XXXXX XXXXX

No Dokumen No. Revisi Halaman

Jika 2 lembar prosedur masih kurang, lanjutkan ke hal 3 dst.

XXXXX XXXXX XXXXX

No Dokumen No. Revisi Halaman

4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan legiatan

7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

dr. R. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS

1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Menetapkan ; KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

dr. R. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS

dr. R. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Kepada : Nama : …………………………………………………….

dr. R. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Dengan ini kami menugaskan :

dr. R. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

NO NAMA NIK JABATAN

dr. R. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

CONTOH FORMAT DISPOSISI

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Surat dari : _________________________________________

Tanggal terima : _________________________________________

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Dengan ini kami mengundang Saudara agar menghadiri acara pada :

Demikian atas perhatian dan kehadirannya, diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

dr. R. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG CONTOH

Mengharapkan dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara