DINAS KESEHATAN KABUPATEN SU

REKAPITULASI KASUS ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (

JUMLAH KECAMATAN : 1
JUMLAH PUSKEMAS : Pusk. Lapor : 15 Puskesmas ### %
JUMLAH DESA : 9
JUMLAH JIWA : 16
PERIODE LAPORAN : Bulan Januari - Februari

I. DATA IDENTITAS PASIEN II. STATUS P

Jenis Lahir Penemuan Kasus Diagnosis Medis Gangguan Jiwa

No. PUSKESMAS/ Kelamin Alamat Umur/ Kepemilikan
Nama Pasien Tahun JKN F.00# F.10 F.20 F.23 F.30 F.31 F.32 F.40 F.42
Tempat Tgl Bln Tahun Tgl Bln Thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

3 PUSKESMAS RAAS 14 2 0 0 0 0 14 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 1 Abu 1 Ketupat 52 Sumenep 7 1 1965 2017 1
### 2 Abrar 1 Ketupat 15 Sumenep 8 5 2002 2017 1
### 3 Lamsuri 1 Ketupat 45 Sumenep 1 7 1972 2017 1
### 4 Saniya 1 Jungkat 18 Sumenep 19 2 1999 2017 1
### 5 Hoddli 1 Kropoh 17 Sumenep 15 2 2000 2017 1
### 6 Sumahbi 1 Karangnagka 52 Sumenep 30 4 1965 2017 1
### 7 Saleh 1 Karangnagka 26 Sumenep 9 2 1991 2017 1
### 8 Sahdani 1 Alasmalang 40 Sumenep 4 2 1977 2017 1
### 9 Matdafir 1 Poteran 45 Sumenep 7 1 1972 2017 1
### 10 Siharyanto 1 Brakas 30 Sumenep 28 6 1987 2017 1
### 11 Tambor 1 Brakas 55 Sumenep 27 12 1962 2017 1
### 12 Sahari 1 Brakas 34 Sumenep 7 7 1983 2017 1
### 13 Saliani 1 Tonduk 18 Sumenep 4 1 1999 2017 1
### 14 Sa'et 1 Tonduk 50 Sumenep 7 1 1967 2017 1
### 15 Harianto 1 Guwa-Guwa 35 Sumenep 7 1 1982 2017 1
### 16 Zakiya 1 Guwa-Guwa 35 Sumenep 18 8 1982 2017 1
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
 I. DATA IDENTITAS PASIEN II. STATUS P

Jenis Lahir Penemuan Kasus Diagnosis Medis Gangguan Jiwa

No. PUSKESMAS/ Kelamin Alamat Umur/ Kepemilikan
Nama Pasien Tahun JKN F.00# F.10 F.20 F.23 F.30 F.31 F.32 F.40 F.42
Tempat Tgl Bln Tahun Tgl Bln Thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

15 PUSKESMAS RAAS 14 2 0 0 0 0 15 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 1 Abu 1 Ketupat 52 Sumenep 7 1 1965 2017 1
### 2 Abrar 1 Ketupat 15 Sumenep 8 5 2002 2017 1
### 3 Lamsuri 1 Ketupat 45 Sumenep 1 7 1972 2017 1
### 4 Saniya 1 Jungkat 18 Sumenep 15 2 1999 2017 1
### 5 Hoddli 1 Kropoh 17 Sumenep 30 4 2000 2017 1
### 6 Sumahbi 1 Karangnagka 52 Sumenep 9 2 1965 2017 1
### 7 Saleh 1 Karangnagka 26 Sumenep 4 2 1991 2017 1
### 8 Sahdani 1 Alasmalang 40 Sumenep 7 1 1977 2017 1
### 9 Matdafir 1 Poteran 45 Sumenep 28 6 1972 2017 1
### 10 Siharyanto 1 Brakas 30 Sumenep 27 12 1987 2017 1
### 11 Tambor 1 Brakas 55 Sumenep 7 7 1962 2017 1
### 12 Sahari 1 Brakas 34 Sumenep 4 1 1983 2017 1
### 13 Saliani 1 Tonduk 18 Sumenep 7 1 1999 2017 1
### 14 Sa'et 1 Tonduk 50 Sumenep 7 1 1967 2017 1
### 15 Harianto 1 Guwa-Guwa 35 Sumenep 18 8 1982 2017 1
### 16 Zakiya 1 Guwa-Guwa 35 Sumenep 2 5 1982 2017 1
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

JUMLAH 34 4 0 0 0 0 29 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 0 0 32 0 0 0 0 0 0
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP.
KASUS ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) NON PASUNG PUSKESMAS

II. STATUS PENGOBATAN III. PELAYANAN KESEHATAN PASIEN IV. STATUS PERAWATAN PASIEN

Diagnosis Medis Gangguan Jiwa Putus Rumah Sakit Jiwa Praktek RS Lain- Partial Mandiri KETERANGAN
Rutin Alasan Putus Obat PKM RSU Total Care dan
Obat Dokter Swasta Lain* Care Produktif
F.45 F.50 F.51 F.70 F.80-90 G.40 Lain Lain Jumlah Kasus Menur Lawang
L P L P L P L P L P L P L P L P
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 2 0
 II. STATUS PENGOBATAN III. PELAYANAN KESEHATAN PASIEN IV. STATUS PERAWATAN PASIEN

Diagnosis Medis Gangguan Jiwa Putus Rumah Sakit Jiwa Praktek RS Lain- Partial Mandiri KETERANGAN
Rutin Alasan Putus Obat PKM RSU Total Care dan
Obat Dokter Swasta Lain* Care Produktif
F.45 F.50 F.51 F.70 F.80-90 G.40 Lain Lain Jumlah Kasus Menur Lawang
L P L P L P L P L P L P L P L P
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 32
32
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA ....................
KASUS ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) PASUNG PUSKESMAS
KECAMATAN : Raas
PUSKEMAS : Raas
JUMLAH DESA : 9

JUMLAH JIWA :
PERIODE LAPORAN : Januari - Februari

I. DATA IDENTITAS PASIEN II. STATUS ODGJ PASUNG III. RUJUKAN PASIEN ODGJ PASUNG IV. PASCA RUJUKAN

Jenis
Kelamin Penemuan Kasus Pasung Pasca Pasung/Pembebasan Repasung Rumah Sakit
Mandiri
Kepemilikan Nomor Identitas Lain- Alasan Repasung Pasca Partial
No. Nama Pasien Alamat Tempat/Tanggal Lahir Tgl/Bln/ThnP Mandiri Liponsos Alasan Dirujuk Repasung dan
JKN Kependudukan NIK Tgl/Bln/Thn Perawatan Total Partial RSJ RSJ Lain* Rujuk care Produktif
L P elepasan/ dan Tgl/Bln/Thn Alasan Repasung RSU
ditemukan Bertahap Care Care Menur Lawang
Pembebasan Produktif

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 Sahdani 1 Dsn barat sawah, Ds alasmalang, Kec. Raas Sumenep/07/01/1977 7/17/2017 0 0 1 0

2 Siharyanto 1 Dsn Brakas Barat, Ds Brakas, Kec.Raas Sumenep/22/12/1987 7/17/2017 1

3 Abu 1 Dsn Karanji, Ds Ketupat, Kec.Raas Sumenep/07/01/1965 7/17/2017 1/5/2018 1

jumlah 3 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA ....................
KASUS ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) NON PASUNG
KECAMATAN : Raas
PUSKEMAS : Raas
JUMLAH DESA : 9
JUMLAH JIWA :
PERIODE LAPORAN : Januari - Februari

I. DATA IDENTITAS PASIEN II. STATUS PENGOBATAN III. PELAYANAN KESEHATAN PASIEN IV. STATUS PERAWATAN PASIEN

Jenis Diagnosis
Kelamin Tgl/Bln/Thn Rumah Sakit Jiwa Mandiri KETERANGAN
No. Nama Pasien Alamat Tempat/Tanggal Lahir Kepemilikan Penemuan Medis Rutin Putus Alasan Putus Obat PKM RSU Praktek RS Lain- Total Care Partial dan
JKN Kasus Gangguan Obat Dokter Swasta Lain* Care Produktif
L P Jiwa Menur Lawang

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 Abrar 1 Ketupat sumenep/8/5/2002 7/17/2017 F.20
2 Lamsuri 1 Ketupat sumenep/1/7/1972 7/17/2017 F.20
3 Saniya 1 Jungkat sumenep/19/22/1999 7/17/2017 F.20 1
4 Hoddli 1 Kropoh sumenep/15/2/2000 7/17/2017 F.20
5 Sumahbi 1 Karangnagka sumenep/30/4/1965 7/17/2017 F.20
6 Saleh 1 Karangnagka sumenep/9/2/1991 7/17/2017 F.20
7 Matdafir 1 Poteran sumenep/7/1/1972 7/17/2017 F.20
8 Tambor 1 Brakas sumenep/27/12/1962 7/17/2017 F.20
9 Sahari 1 Brakas sumenep/7/7/1983 7/17/2017 F.20
10 Saliani 1 Tonduk sumenep/4/1/1999 7/17/2017 F.20
11 Sa'et 1 Tonduk sumenep/7/1/1967 7/17/2017 F.20
12 Harianto 1 Guwa-Guwa sumenep/7/1/1982 7/17/2017 F.20
13 Zakiya 1 Guwa-Guwa sumenep/19/8/1982 7/17/2017 F.20

JUMLAH 10 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0