Anda di halaman 1dari 1

Yogyakarta, .......................

Hal : Permohonan Izin Meminjam Alat

Kepada Yth :
Yth. Drs. Sugiarto Pudjohartono,M.T
Kepala Laboratorium Pendidikan Matematika JPMIPA FKIP USD
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................
NIM : .................................................................
Program Studi : .................................................................
No. Telepon/HP : .................................................................
bermaksud meminjam alat pembelajaran:
No Nama alat Jumlah Keterangan
1.
2.
3.
untuk keperluan Tugas Akhir / Micro Teaching / PPL / penelitian / lain-lain *) dengan
judul:
………………………………………………………………………………………………

Rencananya akan dilaksanakan pada :


Hari : ......................................................................................................
Tanggal : ......................................................................................................
Tempat : ......................................................................................................

Demikian surat permohonan peminjaman ini saya buat dan saya menyatakan akan
bertanggung jawab sepenuhnya jika terjadi kerusakan atau kehilangan atas alat di atas
selama saya pinjam. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon,
Dosen Pembimbing

............................................ ............................................
NIP. …............................... NIM. ..................................

*)
coret yang tidak perlu