Cuestionario Biografico Intra-Tp

CUESTIONARIO BIOGRÁFICO
Los objetivos de este cuestionario son: realizar una valoración con el fin de
profundizar en los problemas o dificultades que presenta para poder tratarlas,
identificar aspectos que pueden haber influido y/o influyen actualmente en la
manifestación o mantenimiento de dichas dificultades y analizar los recursos
con los que cuenta para poder resolver las situaciones que le generan
malestar. Para ello, completar estas preguntas con el mayor detalle posible, le
beneficiará, en caso necesario, a través de la elaboración de un programa de
tratamiento, que será creado para sus necesidades específicas.
Si alguna de las preguntas no se adaptan a usted, pase a la siguiente.

Recuerde que es un cuestionario general y que no está adaptado a su situación
en concreto. Si tiene alguna duda puede poner un asterisco al final de la
pregunta para poder aclararlo en la siguiente entrevista. Sus respuestas serán
estrictamente confidenciales y no serán reveladas a nadie sin su
consentimiento.
POR FAVOR, COMIENCE A COMPLETAR EL CUESTIONARIO

1.- Datos personales
Fecha: __ / __ / __
Nombre: ________________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________
Teléfonos: Particular: ___________Trabajo ___________ Móvil ____________
Fecha Nacimiento: __ / __ / __ Edad: _____ Ocupación __________________
Lugar de nacimiento: ____________ Lugar de residencia actual: ___________
¿Dónde vive? ___ casa ___ piso ___ apartamento ___ hotel ___ pensión ___
hogar de acogida __ otros (especificar):______________
¿Con quién vive actualmente? ______________________________________
_______________________________________________________________
Cuestionario Biográfico. INTRA-TP. Instituto de Investigación y Tratamiento del Trauma y los 1/31
Trastornos de la Personalidad. www.intra-tp.com
Estado de relaciones significativas (marcar una)
__ Soltero/a __ casado/a por segunda, tercera,
__ Comprometido/a cuarta vez (subrayar lo que sea de
__ casado/a aplicación)
__ Separado/a __ viudo/a
__ divorciado/a
Si está divorciado o separado ¿cuál fue la razón?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Describa a las personas que viven con usted, en el hogar, y sus relaciones con
ellas:
Nombre Relación
(Pareja, hijo/a, hermano/a, padre,
madre, suegro/a, abuelo/a, amigo/a...)
__________________________ _____________________________
__________________________ _____________________________
__________________________ _____________________________
__________________________ _____________________________
__________________________ _____________________________
__________________________ _____________________________
Si tiene hijos escriba sus nombres y edades:
Nombre Edad
_____________________________________________ ___________
_____________________________________________ ___________
_____________________________________________ ___________
_____________________________________________ ___________
_____________________________________________ ___________
Papel de la religión y/o espiritualidad en su vida:

a.- En la niñez __________________________________________
b.- En la adultez _________________________________________
2.- Historia Clínica
a.- describa sus principales problemas

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b.- ¿Cuándo han comenzado? Explique las causas por las que cree que
han aparecido sus problemas
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c- ¿Qué aspectos cree que están influyendo en que sus problemas se

mantengan en la actualidad y que no haya podido solucionarlos?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d.- En la escala a continuación, por favor califique la intensidad de sus

problemas:
___ Ligeramente molesta/Leve
___ Moderada
___ De moderada a grave
___ Grave
___ Extremadamente grave
___ Totalmente incapacitante
e- ¿Qué aspectos ha tenido en cuenta para marcar elegir esa intensidad en sus
problemas o qué es lo primero que ha pensado para marcar esa intensidad?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
f-¿Cuántas veces se manifiestan sus problemas por?:

Día: ______. Semana: ______ Mes: ______ Año: ______
g.- Referencias y Tratamientos Anteriores
¿Quién le ha aconsejado acudir a consulta?

______________________________________________________________
¿Ha buscado tratamiento anteriormente? Sí____________ No___________
Si la respuesta es afirmativa, por favor conteste a las siguientes preguntas. Si

la respuesta es negativa, por favor continúe en el apartado 3
Nombre del terapeuta Fechas

___________________________________ _________________
___________________________________ _________________
___________________________________ _________________
___________________________________ _________________
___________________________________ _________________
Mencione los resultados positivos de los tratamientos / psicoterapias que ha
seguido hasta ahora
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Mencione aspectos que considera negativos (que no le han ayudado o que
incluso le han perjudicado) de los tratamientos / psicoterapias que ha seguido
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Ha sido usted hospitalizado alguna vez por enfermedad mental?

___ Sí
___ No
Si la respuesta es afirmativa por favor mencione año y lugar de ingreso y
especifique si el /los ingresos han sido voluntarios y/o involuntarios y los
motivos por los que ha ingresado.
Año Hospital Ingreso voluntario

____ ___________________________________ ___ sí ___ no
____ ___________________________________ ___ sí ___ no
____ ___________________________________ ___ sí ___ no
____ ___________________________________ ___ sí ___ no
____ ___________________________________ ___ sí ___ no
Motivos ingreso
_______________________________________________________________
_________________________________________________________
e.- ¿Está tomando medicación? Si la respuesta es “sí”, ¿qué toma? ¿En qué
cantidades?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Mencione aspectos positivos del tratamiento farmacológico (beneficios que ha

notado)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Mencione aspectos negativos del tratamiento farmacológico (dificultades o

problemas que ha notado)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3.- Datos de la infancia
a.- Condición de la madre durante el embarazo (lo que conozca):

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b.- Mencione algún aspecto de su infancia que resaltaría (positivo y/o negativo)
Aspectos positivos que recuerda

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Aspectos negativos que recuerda

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c.- Marque los siguientes acontecimientos que haya experimentado durante su

niñez:
__ Terrores Nocturnos __ Mojar la cama __ Sonambulismo

__ Chupar el dedo __ Morder las uñas __ Tartamudear
__ Peleas __ Hiperactividad __ Autolesiones
__ Fracaso escolar __ Desadaptación __ Palizas
__ Abusos __ Humillaciones __ Miedos (especificar):
__Agresiones verbales, __ Inseguridad ____________________
(insultos frecuentes) __ Manías:_________ ____________________
__________________
__________________
__ Sucesos puntuales o frecuentes que considera que no ha superado hoy en
día(descríbalos brevemente a continuación):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Cómo describiría su niñez?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
A grandes rasgos diría que su niñez ha sido:
__ Niñez feliz __ Niñez infeliz ___ No tengo recuerdos
d.- ¿Tuvo una niñez saludable? __Sí __no

Listado de las enfermedades
____________________________________________________________
e.- ¿Tuvo una adolescencia saludable? __Sí __no

Listado de las enfermedades
____________________________________________________________
f.- ¿Ha pasado por el quirófano alguna vez? (Por favor, haga un listado y
mencione la edad que tenía en ese momento)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
g.- Accidentes:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Observaciones / pensamientos personales acerca de este apartado

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4.- Miedos y pensamientos negativos
a.- Registre sus miedos principales:

1. _____________________________________________________
2. _____________________________________________________
3. _____________________________________________________
4. _____________________________________________________
5. _____________________________________________________
6. _____________________________________________________
7. _____________________________________________________
8. _____________________________________________________
Si usted tiene alguno de los pensamientos que se describen a continuación,

señale la frecuencia con la que se presentan y/o manifiestan
Apenas Ocasionalmente Frecuentemente

La vida no merece la pena_______ _______ _______
Yo no merezco la pena _______ _______ _______
La gente no merece la pena _______ _______ _______
Me encuentro solo _______ _______ _______
La gente me agobia _______ _______ _______
El futuro es desesperanzador _______ _______ _______
A nadie le importo _______ _______ _______
No me importa nada ni nadie _______ _______ _______
Me dan ganas de matarme _______ _______ _______
Me gustaría desaparecer _______ _______ _______
Los demás no me valoran _______ _______ _______
Soy un desastre, no me valoro _______ _______ _______
Soy inferior _______ _______ _______
Soy un fracaso _______ _______ _______
A la gente no le gusto _______ _______ _______
Me estoy volviendo loco _______ _______ _______
Voy a perder el control _______ _______ _______
Estoy a punto de estallar _______ _______ _______
Otros pensamientos negativos que pueda tener
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
b.- Subraye los que se adapten a usted:
• dolores de cabeza • sudar • a menudo toma

• palpitaciones excesivamente aspirina o pastillas
• trastornos de • mareos para el dolor
intestino • problemas de • dificultades de
• enfado estómago concentración
• pesadillas • fatiga • ansiedad
• sentirse tenso • tomar sedantes • falta de apetito
• deprimido • sentir pánico • insomnio
• incapaz de • conflictos • problemas con el
relajarse • ideas suicidas alcohol
• no me gustan los • problemas • temblores
fines de semana ni sexuales • tomar drogas
las vacaciones • demasiado • incapaz de pasarlo
• no puedo hacer ambicioso bien
amigos • sentimientos de • vergonzoso con
• no puedo inferioridad personas
mantener un • problemas de • no puede tomar
trabajo memoria decisiones
• problemas • sentirse solo • condiciones en
financieros casa malas
Por favor, mencione problemas adicionales o dificultades aquí:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c.- Ponga un círculo alrededor de las palabras que se apliquen a usted:
Inútil, no valgo la pena, no soy “nadie”, “mi vida está vacía”, inadecuado,
estúpido, incompetente, inocente, “no puede hacer nada bien”, “sentimientos de
culpa”, maligno, moralmente equivocado, pensamientos horribles, lleno de odio,
ansioso, agitado, cobarde, pánico, agresivo, feo, deformado, nada atractivo,
repulsivo
Deprimido, solo, no querido, incomprendido, aburrido, sin descanso, confuso,

sin confianza, en conflicto, lleno de remordimientos
Merecedor, simpático, inteligente, atractivo, confiado, considerado, buena
gente, encantador, manipulador,..
Por favor, mencione palabras adicionales o pensamientos que puede tener y

que le preocupan:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d.- Relaciones interpersonales y ocio
a.- ¿Hace nuevos amigos fácilmente?_________________________________

_________________________________
¿Los conserva? _______________________________________________
b.- ¿Tiene dificultades en sus relaciones en general? ___ Sí ___ no

Si la respuesta es afirmativa, ¿qué piensa o ha pensado sobre esto?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c.- ¿Definiría sus relaciones como “intensas” o “tormentosas”? ___ Sí ___ no

Si la respuesta es afirmativa por favor hábleme de ello y mencione con qué
persona/s tiene esta sensación
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d.- ¿Sé siente “dependiente” de los demás? (económicamente,

emocionalmente, físicamente, etc...) ___ sí ___ no
Si la respuesta es afirmativa por favor hábleme de ello y mencione con qué
persona/s tiene esta sensación
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
.e- Intereses actuales, hobbies y actividades
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
f.- ¿Cómo pasa la mayor parte de su tiempo libre?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Pensamientos personales acerca de este apartado

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
6.- Datos ocupacionales (si nunca ha trabajado intente responder al
apartado i y j y continúe en el apartado 7)
a.- Actualmente, ¿qué trabajo, si lo hay, está llevando a cabo?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Le satisface?:
Intelectualmente __________________________________________________
Emocionalmente__________________________________________________
Físicamente _____________________________________________________
Si la respuesta es “no”, ¿de qué manera está insatisfecho?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b.- Enuncie los trabajos/ocupaciones anteriores

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c.- ¿Tiene dificultades para mantener trabajos? ___ Sí ___ no
Si la respuesta es afirmativa por favor hábleme de ello

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d.- Escriba los trabajos que usted ha mantenido y sus fechas. Después anote
qué aspectos de cada trabajo eran los más agradables y desagradables para
usted (con quien trabajaba, tipo de trabajo, nivel de responsabilidad,
información,…)
Fecha Trabajo Le gustaba Le desagradaba
¿Con qué frecuencia faltaba al trabajo?

a) De una manera general en todos los trabajos_________________________
b) Lo normal en un trabajo agradable _________________________________
c) Lo normal en un trabajo desagradable ______________________________
e-¿Cómo se lleva/llevaba con sus compañeros?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
f-¿Qué le gustaba y qué le molestaba más de sus compañeros?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
g-¿Cómo se lleva con sus superiores?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
h-¿Qué le gustaba y qué le molestaba más de sus superiores?
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________
i-¿Qué aprendizaje o educación relevante ha tenido usted en sus habilidades

ocupacionales? (talleres, cursos de formación, prácticas)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
j-¿Qué ambiciones tiene en el presente?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
7.- Historia matrimonial / de pareja
¿Hacía cuánto tiempo que conocía a su pareja antes de comprometerse,

casarse o irse a vivir juntos?
_______________________________________________________________
¿Hace cuánto tiempo que está casado/a? _____________________________
Edad de su pareja _______________________________________________
Ocupación de su pareja ___________________________________________
a.- Describa la personalidad de su pareja

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b.- ¿En que áreas son compatibles?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c.- ¿En que áreas son incompatibles?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d.- ¿Se lleva bien con sus suegros? ¿Y con su/s cuñado/s/as?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
e.- ¿Considera que tiene/n algún problema especial su/s hijo/s?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
f.- ¿Existe algún historial de aborto en la familia?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
8.- Historia familiar

Madre
Nombre_________________________________________________________
Edad_______Ocupación___________________________________________
Religión________________ Estatura_______________Peso______________
¿Cómo describiría usted a su madre?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Cómo cree que describirían los demás a su madre?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Qué actividades hacía usted con su madre cuando era niño?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Cómo le castigaba a usted?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Cómo le premiaba?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Qué hacía usted para que le castigara?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Qué hacía usted para que le premiase?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Cómo se llevaba con su madre?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Descripción de la personalidad de su madre y de la actitud de ella hacia usted

(pasado y presente):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Padre
Nombre___________________________________________Edad_______
Ocupación____________________________________________________
Religión________________ Estatura________________Peso___________
¿Cómo describiría usted a su padre?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Cómo cree que describirían los demás a su padre?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Qué actividades hacía usted con su padre cuando era niño?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Cómo le castigaba a usted?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Cómo le premiaba?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Qué hacía usted para que le castigara?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Qué hacía usted para que le premiase?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Cómo se llevaba con su padre?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Descripción de la personalidad de su padre y de la actitud de él hacia usted

(pasado y presente):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Tenían preferencias su padre o madre? Sí___________No___________
Si es así ¿por quién y por qué?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Cómo se llevan/llevaban su madre y su padre?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Hermanos y hermanas
Nombre Edad Cómo se lleva/llevaba
___________________________ _____ _____________________
___________________________ _____ _____________________
___________________________ _____ _____________________
___________________________ _____ _____________________
___________________________ _____ _____________________
Relación con hermanos y hermanas:

En el pasado:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
En el presente:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Impresión del entorno familiar (Ej. hogar donde se crió, incluyendo

compatibilidad entre los padres, y entre padres y niños)
¿Sentía que podía confiar en sus padres?

____________________________________________________________
¿Se sentía comprendido por sus padres?

____________________________________________________________
¿Se sentía respetado por sus padres?, ¿y querido?

____________________________________________________________
¿Se sentía apoyado por sus padres?
____________________________________________________________
¿Se sentía seguro con sus padres? Y, ¿protegido?
____________________________________________________________
9.- Educación
Nombre escuela, localización, fechas y ¿Cómo fueron sus niveles?

Primaria _____________________________________________________
Bachillerato___________________________________________________
Facultad _____________________________________________________
Post-graduados________________________________________________
a.- ¿Cuál fue el último curso de estudios que completó?

____________________________________________________________
b.- Habilidades escolares: puntos fuertes y puntos débiles

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________
c.- ¿Se metían con usted en el colegio a menudo? ____________________
Si la respuesta es afirmativa especificar (motivos por los que cree que esto
ocurría, reacciones que usted tenía, sensaciones, sentimientos,….)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d.- ¿Se metía usted a menudo con otros niños? ______________________

Si la respuesta es afirmativa especificar (motivos por los que cree que esto
ocurría, reacciones que usted tenía, sensaciones, sentimientos,….)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
F-Escriba algunas situaciones significativas en relación al colegio y que usted
crea que han repercutido sobre su problema actual y las que crea que hayan
sido positivas.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Cómo se ajustó a la situación escolar?
Poco______ Bastante______ Mucho______ Excelentemente__________
Intereses y “hobbies” de niño

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Pensamientos personales sobre este apartado
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
10. Aspectos Sexuales
¿Cuándo y cómo aprendió, por primera vez, algo referente al sexo?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Era el sexo un tema que siempre se hablaba en su casa?:

Nunca_____ Ocasionalmente_____ Bastante_____ Frecuentemente______
¿Cuál era la actitud de sus padres concerniente al sexo?

_______________________________________________________________
Se hablaba de ello sin vergüenza____________________________________
No exactamente sin vergüenza, pero no se discutía mucho________________
Se hablaba de ello como una función natural ___________________________
Describa su primera experiencia sexual

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Tuvo alguna vez una experiencia traumática? __ Sí __ no

Si la respuesta es afirmativa por favor hábleme de ello.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Tuvo alguna vez una experiencia homosexual?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Cuál es su actitud sexual en el presente?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Información adicional
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
11.- Descripción propia (por favor, complete lo siguiente):
a.- Soy una persona que _________________________________________

b.- Toda mi vida _______________________________________________
c.- Una de las cosas de la que estoy orgulloso/a ______________________
____________________________________________________________
d.- Desde que soy un niño _______________________________________
____________________________________________________________
e.- Es difícil para mí, admitir ______________________________________
____________________________________________________________
f.- Una de las cosas que no puedo perdonar _________________________
____________________________________________________________
g.- Una de las cosas por las que me siento culpable ___________________
____________________________________________________________
h.- Si no tuviese que preocuparme por mi imagen _____________________
____________________________________________________________
i.- Una manera en que las personas me hacen daño es ________________
____________________________________________________________
j.- Mi madre siempre fue _________________________________________
____________________________________________________________
k.- Lo que necesitaba de mi madre y no recibí fue _____________________
____________________________________________________________
l.- Mi padre siempre fue _________________________________________
____________________________________________________________
m.- Lo que quería de mi padre y no recibí fue _________________________
____________________________________________________________
n.- Si no tuviese miedo a ser yo mismo/a, podría ______________________
____________________________________________________________
o.- Una de las cosas por las que estoy enfadado/a ____________________
____________________________________________________________
p.- Lo que necesito y nunca he recibido de un hombre/mujer es __________
____________________________________________________________
q.- Lo malo de crecer es _________________________________________
____________________________________________________________
r.- Una manera de ayudarme a mi mismo/a, pero que no hago sería
____________________________________________________________
____________________________________________________________
12.- Sentimientos y Sensaciones
a.- ¿Que le gustaría cambiar de su conducta actual?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b.- ¿Que sentimientos le gustaría cambiar? (disminuir o aumentar)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c.- ¿Que sensaciones son especialmente placenteras para usted?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d.- ¿Qué sensaciones son especialmente desagradables para usted?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
e. Describa una imagen muy placentera para usted:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
f.- Describa una imagen muy desagradable para usted:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
g.- Describa cualquier relación interpersonal que le produzca alegría:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
h.- Describa cualquier relación interpersonal que le produzca agobio o

sensaciones desagradables:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
i.- En pocas palabras, ¿qué piensa que es la terapia?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
j.- ¿Qué espera de la terapia y cuanto tiempo piensa que puede durar?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
k.- Haga una breve descripción de sí mismo/a, pero con la visión de las
siguientes personas:
a. por sí mismo
________________________________________________________
______________________________________________________
b. por su pareja
________________________________________________________
______________________________________________________
c. por su mejor amigo/a
__________________________________________________________
__________________________________________________________
d. por alguien al que no le gusta

__________________________________________________________
_________________________________________________________
12. Información adicional:
Para mujeres
¿Cuándo tuvo su primer período?__________________________________

¿Sus períodos son regulares ahora? Sí___________ No________________
¿Cómo son sus períodos?
Sin molestias_____ Con alguna molestia_____ Con mucha molestia______
¿Se siente frecuentemente depresiva y/o irritable justo antes de tener el
período?
¿Usa algún tipo de anticonceptivo, bien mecánico o píldoras?

Si _______ No _______ Si así es, ¿qué tipo? ________________________
General
a.- Si no ha sido criado por sus padres, ¿quién le ha criado, y durante qué
edad?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b.- ¿Alguna vez ha interferido alguien (padres, familiares, amigos...) en su

matrimonio, ocupación, etc.?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c.- ¿Quiénes son las personas más importantes en su vida?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d.- ¿Algún miembro de su familia, sufre alcoholismo, epilepsia o algún tipo de

trastorno mental?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
e.- ¿Existen otros miembros de la familia con alguna enfermedad que

considere relevante?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
f.- ¿Recuerda alguna experiencia estresante o que le produzca miedo, que no

haya sido no mencionada anteriormente?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
g.- Cite situaciones que le hagan sentirse calmado y relajado:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
h.- ¿Ha perdido usted alguna vez el control? (ej. mal genio, llorar o agresión).
Si se ha dado el caso, por favor, descríbalo:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
i.- ¿Ha pensado usted alguna vez en el suicidio? ___ Sí ___ no

Si la respuesta es afirmativa hábleme de ello (en qué momento/s de su vida,
qué pensaba entonces y qué piensa ahora al respecto,….)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
j.- ¿Alguna vez se ha autolesionado o intentado suicidarse? ___ Sí ___ no

Si la respuesta es afirmativa por favor, hábleme de ello (en qué situaciones, por
qué motivos, por qué cree que ha recurrido a esta/s opción/es)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
k.-Describa aquellos pensamientos que no se han mencionado pero que usted

puede tener veinte veces al día
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Por favor, añada cualquier información que no haya surgido en este
cuestionario y que crea que puede ser útil a su terapeuta para comprenderle y
ayudarle.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
GRACIAS POR SU COLABORACIÓN

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CUESTIONARIO BIOGRÁFICO

Si alguna de las preguntas no se adaptan a usted, pase a la siguiente.

POR FAVOR, COMIENCE A COMPLETAR EL CUESTIONARIO

Si está divorciado o separado ¿cuál fue la razón?

Papel de la religión y/o espiritualidad en su vida:

a.- describa sus principales problemas

c- ¿Qué aspectos cree que están influyendo en que sus problemas se

d.- En la escala a continuación, por favor califique la intensidad de sus

f-¿Cuántas veces se manifiestan sus problemas por?:

g.- Referencias y Tratamientos Anteriores

¿Quién le ha aconsejado acudir a consulta?

¿Ha buscado tratamiento anteriormente? Sí____________ No___________

Si la respuesta es afirmativa, por favor conteste a las siguientes preguntas. Si

Nombre del terapeuta Fechas

¿Ha sido usted hospitalizado alguna vez por enfermedad mental?

Año Hospital Ingreso voluntario

Mencione aspectos positivos del tratamiento farmacológico (beneficios que ha

Mencione aspectos negativos del tratamiento farmacológico (dificultades o

3.- Datos de la infancia

a.- Condición de la madre durante el embarazo (lo que conozca):

Aspectos positivos que recuerda

Aspectos negativos que recuerda

c.- Marque los siguientes acontecimientos que haya experimentado durante su

__ Terrores Nocturnos __ Mojar la cama __ Sonambulismo

__ Niñez feliz __ Niñez infeliz ___ No tengo recuerdos

d.- ¿Tuvo una niñez saludable? __Sí __no

e.- ¿Tuvo una adolescencia saludable? __Sí __no

Observaciones / pensamientos personales acerca de este apartado

a.- Registre sus miedos principales:

Si usted tiene alguno de los pensamientos que se describen a continuación,

Apenas Ocasionalmente Frecuentemente

b.- Subraye los que se adapten a usted:

• dolores de cabeza • sudar • a menudo toma

Por favor, mencione problemas adicionales o dificultades aquí:

Deprimido, solo, no querido, incomprendido, aburrido, sin descanso, confuso,

Por favor, mencione palabras adicionales o pensamientos que puede tener y

d.- Relaciones interpersonales y ocio

a.- ¿Hace nuevos amigos fácilmente?_________________________________

b.- ¿Tiene dificultades en sus relaciones en general? ___ Sí ___ no

c.- ¿Definiría sus relaciones como “intensas” o “tormentosas”? ___ Sí ___ no

d.- ¿Sé siente “dependiente” de los demás? (económicamente,

f.- ¿Cómo pasa la mayor parte de su tiempo libre?

Pensamientos personales acerca de este apartado

a.- Actualmente, ¿qué trabajo, si lo hay, está llevando a cabo?

b.- Enuncie los trabajos/ocupaciones anteriores

c.- ¿Tiene dificultades para mantener trabajos? ___ Sí ___ no

Si la respuesta es afirmativa por favor hábleme de ello

Fecha Trabajo Le gustaba Le desagradaba

¿Con qué frecuencia faltaba al trabajo?

e-¿Cómo se lleva/llevaba con sus compañeros?

f-¿Qué le gustaba y qué le molestaba más de sus compañeros?

g-¿Cómo se lleva con sus superiores?

i-¿Qué aprendizaje o educación relevante ha tenido usted en sus habilidades

j-¿Qué ambiciones tiene en el presente?

7.- Historia matrimonial / de pareja

¿Hacía cuánto tiempo que conocía a su pareja antes de comprometerse,

a.- Describa la personalidad de su pareja

c.- ¿En que áreas son incompatibles?

e.- ¿Considera que tiene/n algún problema especial su/s hijo/s?

f.- ¿Existe algún historial de aborto en la familia?

8.- Historia familiar

¿Cómo describiría usted a su madre?

¿Qué actividades hacía usted con su madre cuando era niño?

¿Ha buscado tratamiento anteriormente? Sí__ No_

Terrores Nocturnos Mojar la cama __ Sonambulismo

Niñez feliz Niñez infeliz ___ No tengo recuerdos

d.- ¿Tuvo una niñez saludable? Sí no

e.- ¿Tuvo una adolescencia saludable? Sí no

b.- ¿Tiene dificultades en sus relaciones en general? _ Sí _ no

c.- ¿Definiría sus relaciones como “intensas” o “tormentosas”? _ Sí _ no

c.- ¿Tiene dificultades para mantener trabajos? _ Sí _ no

¿Tenían preferencias su padre o madre? Sí_No_

Poco Bastante Mucho Excelentemente____

¿Tuvo alguna vez una experiencia traumática? Sí no

i.- ¿Ha pensado usted alguna vez en el suicidio? _ Sí _ no

j.- ¿Alguna vez se ha autolesionado o intentado suicidarse? _ Sí _ no