Percobaan Acak Mengevaluasi Efektivitas Teknik Penyilangan Kaki (Leg Crossing)

dan Penegangan Otot Kaki (Muscle Tensing) pada Penurunan Gejala Vasovagal
diantara Pasien Pediatrik dan Dewasa Muda Saat Pemasangan Kateter IV Perifer

Journal of Pediatric Nursing, 27 September 2017

Laura McIntyre-Patton, BSN, RN, CPN, ShannonWanderski, BSN, RN, CPN, Deb Graef, RN, CPN,
LauraWoessner, BS,CCLS , Rachel Baker, PhD, RN, CPN
a Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, OH, USA
b TriHealth, Corporate Nursing, Cincinnati, OH, USA

ABSTRAK
Pemasangan kateter intravena periferal (PIV) adalah prosedur umum yang dapat
menyebabkan gejala vasovagal. Teknik tensing otot ekstremitas bawah dapat menurunkan
gejala ini pada orang dewasa. Namun, tidak ada studi yang meneliti teknik ini pada populasi
pediatrik.

Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk menentukan apakah pasien anak mampu melakukan
teknik ini dan untuk menentukan efek dari teknik ini pada gejala vasovagal pada populasi
pediatrik.

Desain, Pengaturan, Peserta: Percobaan terkontrol dilakukan secara acak pada kelompok
paralel dilakukan dengan 28 pasien dirawat di unit bedah anak.

Intervensi: Pasien yang diacak untuk kelompok eksperimen melakukan teknik penyilangan
kaki (Leg crossing) dan penegangan otot (Muscle tensing) selama penempatan PIV. Pasien
dalam kelompok kontrol menerima perawatan standar selama penempatan PIV.

Ukuran Hasil Utama: Ukuran hasil utama adalah frekuensi mengalami setidaknya satu tanda
vasovagal atau gejala yang termasuk mual, muntah, pusing, pucat, berkeringat / diaforesis,
dan pingsan.

Hasil: Pasien yang diacak untuk melakukan teknik mampu melakukan teknik tersebut tanpa
mengalami kesulitan. Ada frekuensi yang lebih rendah mengalami gejala vasovagal di antara
pasien dalam kelompok eksperimen (15%) dibandingkan dengan pasien dalam kelompok
kontrol (62,5%) (uji eksak Fisher, p = 0,02). Jumlah gejala vasovagal yang dialami oleh
pasien dalam kelompok eksperimen (M = 0,3) secara signifikan lebih rendah daripada jumlah
gejala vasovagal yang dialami oleh pasien dalam kelompok kontrol (M = 1,13), t (26) =
2,302, p = 0,03.

Kesimpulan: Teknik penyilangan kaki (Leg crossing) dan penegangan otot (Muscle tensing)
adalah strategi dengan biaya rendah, risiko rendah, dan efektif untuk diterapkan pada pasien
anak dan dapat mengurangi gejala vasovagal.
Latar belakang
Pemasangan kateter intravena periferal (PIV) adalah prosedur umum yang dilakukan di rumah sakit.
Pada beberapa pasien, penyisipan PIV menyebabkan gejala vasovagal termasuk perasaan mual,
muntah, pusing, pucat, diaphoresis dan pingsan. Pasien dengan riwayat gejala vasovagal memiliki
risiko lebih tinggi mengalami gejala ini selama penempatan PIV atau venipuncture berikutnya (Yilmaz,
Binnetoglu, Babaoglu, & Altun, 2013). Praktek saat ini ketika pasien pediatrik melaporkan riwayat
gejala vasovagal termasuk memiliki pasien berbaring dan melembagakan tindakan pencegahan
keselamatan untuk mengantisipasi kemungkinan sinkop. Sementara intervensi ini meningkatkan
keselamatan pasien, mereka tidak berusaha mencegah gejala sinkop terjadi. Beberapa penelitian
telah meneliti intervensi untuk mengurangi atau mencegah gejala vasovagal pada pasien dewasa.
Intervensi rendah biaya dan sederhana, termasuk kontraksi lengan isometrik yang disertai dengan
penegangan seluruh tubuh (Brignole et al., 2002; Croci et al., 2004) atau ekstremitas otot ekstremitas
bawah (Han, Oh, Bang, & Lee, 2006; Kim et. al., 2005; Krediet et al., 2006; Krediet, Go-Schon, van
Lieshout, & Wieling, 2008; Krediet, van Dijk, Linzer, van Lieshout, & Wieling, 2002; van Dijk et al.,
2006), efektif dalam membatalkan sinkop yang akan datang pada pasien dewasa.
Beberapa penelitian telah menemukan bahwa stabilisasi tekanan darah terjadi karena efek
penyeberangan kaki dan otot yang menegang pada aliran balik vena ke jantung dan dengan demikian
pada pengisian jantung, volume stroke dan curah jantung (Wieling et al., 2011). Kim et al. (2005)
memeriksa pasien dewasa yang memiliki tes kemiringan positif dan menemukan bahwa manuver
crossing dan squat menyimpang pingsan yang akan terjadi pada 87% subyek. Krediet dkk. (2002)
mempelajari 20 orang dewasa yang sehat dan menginstruksikan mereka di persimpangan kaki
dikombinasikan dengan teknik tungkai kaki, perut, dan bokong otot. Selama tes kemiringan, para
peneliti memonitor tekanan darah dan pada saat penurunan tekanan darah mereka
menginstruksikan peserta untuk melakukan prosedur. Pada semua subjek, manuver menstabilkan
tekanan darah dan detak jantung, menghilangkan gejala prodromal, dan tidak ada subjek yang
kehilangan kesadaran saat melakukan prosedur. Krediet dkk. (2006) mempelajari 9 orang dewasa
yang sehat dan menemukan bahwa ketika dibandingkan dengan situasi kontrol, orang dewasa yang
melakukan penyeberangan kaki selama uji tilt challenge mengalami peningkatan toleransi ortostatik,
peningkatan denyut jantung yang lebih rendah, dan volume stroke yang lebih tinggi. van Dijk dkk.
(2006) melakukan studi acak amulticenter dari 223 pasien dewasa dengan sinkop vasovagal berulang
dan menemukan bahwa pasien yang dilatih dalam intervensi fisik, termasuk penyeberangan kaki dan
otot tegang, memiliki beban syncope tahunan yang lebih rendah dan mengalami kekambuhan lebih
sedikit dari pasien yang tidak dilatih di penanggulangan fisik.
Dalam tinjauan intervensi untuk mencegah sinkop, Melby, Cytron, dan Benditt (2004) menyimpulkan
bahwa prosedur persilangan kaki adalah intervensi yang paling efektif. Sementara penelitian
mendukung teknik penyilangan kaki dan teknik tusukan otot untuk mengurangi gejala vasovagal dan
membatalkan sinkop yang akan datang di antara pasien dewasa, sampai saat ini tidak ada studi
tentang keefektifan teknik ini pada populasi pediatrik. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai
apakah pasien anak dapat melakukan teknik penyilangan kaki dan teknik tusukan otot dan, jika
mereka mampu melakukan, untuk menentukan efek teknik ini pada gejala vasovagal pada populasi
pasien anak. Secara khusus, uji coba terkontrol secara acak ini berusaha untuk menguji hipotesis:
Akan ada frekuensi yang lebih rendah dari mengalami setidaknya satu gejala vasovagal untuk pasien
yang melakukan teknik menegangkan otot tungkai kaki dibandingkan dengan pasien yang tidak
melakukan teknik.
Desain dan Metode
Sebuah uji coba terkontrol secara acak kelompok paralel dilakukan untuk membandingkan gejala
vasovagal pasien yang menerima perawatan standar dan pasien melakukan penyeberangan kaki dan
prosedur tensing otot selama insersi PIV. Penelitian berlangsung di unit operasi rumah sakit anak di
Amerika Serikat Midwestern dengan lebih dari 600 tempat tidur. Di unit bedah 34-tempat tidur,
sekitar 80 pasien anak dan dewasa muda disediakan perawatan setiap hari. Persetujuan studi
diperoleh dari dewan peninjau institusi rumah sakit. Semua staf studi menyelesaikan pelatihan CITI
tentang perilaku etis penelitian.

Sample
Contoh kenyamanan pasien bedah pediatrik dan dewasa muda (10-20 tahun) yang membutuhkan
kateter PIV untuk kunjungan klinis mereka dan yang melaporkan riwayat gejala vasovagal selama
insersi PIV atau venipuncture sebelumnya didaftarkan. Pasien dikeluarkan jika mereka secara fisik
atau perkembangan tidak dapat secara aktif berpartisipasi dalam penyeberangan kaki dan prosedur
otot tegang. Sebuah analisis kekuatan apriori, berdasarkan mengharapkan ukuran efek yang besar (f
= 0,40), menunjukkan bahwa 52 subjek diperlukan untuk menghasilkan 80% peluang untuk
memperoleh signifikansi statistik pada tingkat 0,05 (26 pasien pada kelompok kontrol dan 26 pasien
dalam eksperimen kelompok).

Prosedur Penelitian
Ketika pasien bedah memiliki pesanan untuk penempatan kateter PIV dan melaporkan riwayat gejala
vasovagal selama penyisipan kateter PIV atau venipuncture sebelumnya, perawat yang merupakan
bagian dari tim studi mendekati pasien dan keluarga mereka tentang penelitian. Staf studi mengkaji
kriteria inklusi dan eksklusi dan menjelaskan penelitian kepada pasien dan keluarga. Jika pasien
memenuhi syarat untuk penelitian dan tertarik untuk berpartisipasi, informed consent diperoleh,
termasuk persetujuan pasien di bawah 18 tahun. Staf studi kemudian memilih amplop yang sudah
diisi sebelumnya yang berisi tugas pengacakan pasien baik ke kelompok kontrol atau kelompok
eksperimen. Amplop dibuat menggunakan komputer yang dihasilkan daftar nomor acak dan
disediakan 1: 1 pengacakan kelompok. Jika seorang pasien diacak ke kelompok kontrol, perawatan
standar diberikan selama penyisipan PIV. Perawatan standar untuk pasien bedah pediatri di rumah
sakit ini termasuk pertemuan spesialis kehidupan anak dengan pasien dan menyediakan strategi
pendidikan, gangguan, dan mengatasi yang sesuai usia (misalnya: pernapasan dalam, penghitungan,
pencitraan, bermain, mendengarkan cerita, kenyamanan, menyanyikan lagu) sesuai kebutuhan saat
perawat menempatkan kateter PIV. Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan kepala
tempat tidur sedikit lebih tinggi selama penempatan PIV. Segera setelah kateter PIV dimasukkan,
perawat menyelesaikan daftar periksa mencatat gejala vasovagal yang dialami oleh pasien. Daftar
periksa adalah alat yang dikembangkan oleh peneliti yang mencantumkan tanda dan gejala vasovagal
umum yang berasal dari literatur dan dari praktik klinis. Gejala-gejala yang tercantum termasuk mual,
muntah, pusing, pucat, berkeringat / diaphoresis, dan pingsan.
Tidak ada tes psikometri yang dilakukan pada daftar periksa ini. Hanya tiga perawat tim studi yang
menyelesaikan daftar periksa. Setelah pemasangan PIV, perawat tim studi memeriksa gejala apa pun
yang terjadi selama atau segera setelah penempatan. Untuk meniru perhatian yang diterima oleh
kelompok perawatan standar, jika pasien secara acak ke kelompok eksperimen, spesialis kehidupan
anak bertemu dengan pasien. Namun, alih-alih memberikan pendidikan standar dan gangguan,
ketika bertemu dengan pasien dalam kelompok eksperimen, spesialis kehidupan anak memberikan
pendidikan kepada pasien tentang bagaimana melakukan penyeberangan kaki dan prosedur tensing
otot. Ini termasuk memecah teknik menjadi langkah-langkah sederhana dan menggunakan gambar
visual untuk menjelaskan prosedur.
Kemudian spesialis kehidupan anak membantu pasien berlatih teknik sebelum penyisipan PIV.
Setelah pendidikan ini, pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan kepala tempat tidur
sedikit lebih tinggi dan perawat menempatkan kateter PIV sementara spesialis kehidupan anak di
samping tempat tidur mengingatkan pasien untuk melakukan prosedur. Setelah kateter PIV
dimasukkan, perawat mendokumentasikan kemampuan pasien untuk melakukan teknik selama
penempatan PIV pada skala 0-10, dengan 0membuat pasien tidak melakukan teknik sama sekali dan
10 pasien melakukan teknik persis seperti diinstruksikan. Perawat juga mencatat terjadinya gejala
vasovagal selama penempatan PIV pada daftar yang sama yang digunakan untuk pasien dalam
kelompok kontrol.

Rencana Analisis Data

Data menjalani prosedur kontrol kualitas termasuk pemeriksaan rentang dan entri data ganda untuk
memastikan akurasi database. Statistik deskriptif digunakan untuk meringkas demografi sampel.
Persentase sederhana dari subjek yang diacak ke dalam kelompok eksperimen dihitung untuk
mengevaluasi kemampuan pasien anak untuk melakukan teknik. Untuk membandingkan frekuensi
mengalami gejala vasovagal berbeda antara kelompok, tes yang tepat Fisher digunakan. Selanjutnya,
jumlah rata-rata gejala vasovagal yang dialami diperiksa menggunakan uji t sampel independen.
Untuk semua analisis, tingkat signifikansi ditetapkan pada 0,05. Data dianalisis menggunakan SPSS
Statistics 20.0 (IBM Corp, 2011).

Hasil
Setelah mendaftarkan sekitar setengah dari subjek, staf studi anecdotally melihat perbedaan drastis
dalam gejala di antara pasien yang diacak ke kelompok eksperimen dibandingkan dengan pasien
dalam kelompok kontrol. Perawat studi merasa bahwa jika pengamatan mereka benar, itu tidak etis
untuk terus mendaftarkan pasien yang mungkin ditugaskan ke kelompok kontrol. Mereka
menghentikan pendaftaran dan memberi tahu anggota tim yang melakukan analisis. Analisis data
awal dilakukan. Perbedaan kelompok yang signifikan secara statistik dicatat dan etika melanjutkan
penelitian dan pengacakan pasien untuk kelompok kontrol telah dibahas. Tim peneliti memutuskan
untuk menghentikan pendaftaran dan melakukan analisis akhir pada 28 pasien yang telah
menyelesaikan penelitian. Menghentikan penelitian memungkinkan perawat dan spesialis kehidupan
anak untuk mulai mendidik semua pasien dengan riwayat gejala vasovagal selama penyisipan PIV di
perlintasan kaki dan teknik otot tensing.

Demografi
Sebanyak 28 pasien yang terdaftar, diacak (8 pasien ke dalam kelompok kontrol dan 20 pasien ke
dalam kelompok eksperimen), menyelesaikan penelitian, dan dimasukkan dalam analisis. Tim studi
tidak mengharapkan untuk mengakhiri penelitian lebih awal dan membuat amplop pengacakan 1: 1
dari subjek 1 ke subjek 52. Secara kebetulan, pengacakan hanya menghasilkan 8 dari 28 amplop
pertama yang mengandung pengacakan ke kelompok kontrol. Peserta berkisar antara 10 hingga 20
tahun (M = 16,15 tahun, SD = 2,51 tahun). Ada 16 wanita (57%) dan 12 pria (43%) terdaftar.
Pengacakan dinilai dan tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan dalam demografi atau
variabel pembaur potensial antara pasien dalam kelompok kontrol dan pasien dalam kelompok
eksperimen (Tabel 1).

Feasibility of Performing Procedure

Tujuan pertama dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah pasien pediatrik dan dewasa
muda akan dapat melakukan penyeberangan kaki dan prosedur tensing otot. Dua puluh pasien
diinstruksikan dalam teknik ini. Peringkat tema pasien kemampuan untuk melakukan teknik 9,9 (dari
skala 0-10). Sembilan belas dari 20 pasien (95%) dinilai melakukan teknik persis seperti yang
diinstruksikan. Satu pasien (5%) dinilai melakukan teknik pada 8 dari 10. Tidak ada efek samping yang
terjadi di antara pasien di kedua kelompok.

Perbedaan Kelompok dalam Gejala Vasovagal

Pasien dalam kelompok kontrol mengalami rata-rata 1,13 gejala vasovagal (SD = 0,991) selama
penempatan PIV, dengan 62,5% pasien dalam kelompok kontrol mengalami setidaknya satu gejala
vasovagal. Tanda dan gejala yang paling umum dialami adalah pusing (50%), mual (25%), pucat
(12,5%), dan berkeringat (12,5%). Pasien dalam kelompok eksperimen mengalami rata-rata 0,3 gejala
vasovagal (SD = 0,801) selama penempatan PIV, dengan 15% pasien dalam kelompok eksperimen
mengalami setidaknya satu gejala vasovagal. Gejala yang paling umum dialami oleh pasien dalam
kelompok eksperimen adalah pusing (10%), pucat (10%), dan mual (5%). Tidak ada pasien di kedua
kelompok yang pingsan selama penempatan PIV. Ada frekuensi rendah yang signifikan secara
statistik mengalami setidaknya satu gejala vasovagal untuk pasien dalam kelompok eksperimen
(15%) dibandingkan dengan pasien dalam kelompok kontrol (62,5%) (uji eksak Fisher, p = 0,02).
Selain itu, jumlah rata-rata gejala vasovagal yang dialami oleh pasien dalam kelompok eksperimen (M
= 0,3) secara signifikan lebih rendah daripada jumlah rata-rata gejala vasovagal yang dialami oleh
pasien dalam kelompok kontrol (M = 1,13), t (26) = 2,302, p = 0,03.

Diskusi
Penyeberangan kaki dan otot tegang adalah prosedur yang telah terbukti menurunkan atau
mencegah gejala vasovagal pada pasien dewasa (Han et al., 2006; Kim et al., 2005; Krediet et al.,
2002; Krediet et al., 2006; Krediet dkk., 2008; van Dijk et al., 2006). Studi saat ini mereplikasi temuan
dari penelitian sebelumnya dan menemukan bahwa teknik ini dapat diajarkan segera sebelum
penyisipan PIV dan dapat secara efektif dilakukan oleh pasien semuda 10 tahun untuk mengurangi
terjadinya gejala vasovagal. Salah satu keterbatasan dari penelitian ini adalah bahwa pasien yang
lebih muda dari 10 tahun tidak termasuk. Keterbatasan lain adalah bahwa perawat tim studi tidak
buta pada kelompok mana pasien ditugaskan. Perawat yang menempatkan PIV bisa melihat apakah
pasien melakukan teknik atau tidak. Selain itu, ada variabel lain yang mungkin menarik untuk diteliti
tetapi tidak dikumpulkan dalam penelitian ini termasuk kecemasan pasien, denyut jantung, laju
pernapasan, dan tekanan darah.
Penelitian di masa depan diperlukan untuk memeriksa apakah pasien anak di bawah 10 tahun akan
dapat melakukan teknik ini. Selain itu, akan menarik untuk memasukkan koleksi kecemasan pasien,
denyut jantung, laju pernapasan, dan tekanan darah untuk menentukan perubahan yang terjadi
selama penyeberangan kaki dan prosedur tensing otot.
Implikasi klinis
Mengajarkan pasien anak untuk menggunakan penyilangan kaki dan prosedur tensing otot adalah
teknik yang mudah, biaya rendah, dan risiko rendah bagi dokter untuk digunakan selama insersi PIV.
Karena teknik ini tidak memerlukan pembelian pasokan apa pun, ini dapat digunakan dengan mudah
dalam pengaturan perawatan kesehatan. Dalam studi saat ini, spesialis kehidupan anak mengajarkan
teknik dan melatih pasien selama pemasangan PIV. Ini bisa menjadi peran yang dilakukan
oleh perawat jika spesialis kehidupan anak tidak tersedia. Pasien pediatrik yang membutuhkan
venipuncture atau penempatan PIV harus diskrining untuk riwayat mengalami gejala vasovagal.
Perawat dapat menggabungkan penilaian berikut sebelum venipuncture atau insersi PIV. Pertama,
bertanya kepada pasien "Pernahkah Anda mendapatkan darah atau IV yang ditempatkan di masa
lalu?" Jika pasien menjawab ya, maka perawat akan bertanya "Apakah Anda pernah mengalami hal-
hal seperti mual, muntah, pusing, pucat berkeringat atau pingsan selama penarikan darah? ”Jika
pasien melaporkan riwayat gejala vasovagal di masa lalu, mengajarkan penyilangan kaki dan
prosedur tensing otot akan menambah beberapa menit untuk dirawat dan memiliki potensi untuk
meningkatkan pengalaman pasien dengan hati-hati.

Kesimpulan
Sampai penelitian ini, perawatan klinis pasien anak yang berisiko mengalami gejala vasovagal selama
insersi PIV termasuk melakukan tindakan keamanan untuk mengurangi atau mencegah cedera dan
meningkatkan keselamatan pasien. Penelitian saat ini menambahkan alat baru yang penting untuk
perawatan klinis yang memperluas perawatan dari hanya pencegahan cedera untuk pencegahan
gejala vasovagal.