FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

Alamat : Jl. Prof. Dr. MansoerPateda, PentadioTimur, TelagaBiru, KabupatenGorontalo
Web :www.umgo.ac.id / email : fst@umgo.ac.id / Telp/Fax : (0435) 881135 / 881136

Nomor : 055/II.3.AU/A/AK/2017 Gorontalo, 12 Ramadhan 1438H

Lamp : 2 lembar 09 JUNI2017M
Hal : PermintaanCalonPenerimaBeasiswa PPA

Kepadayth,
1. Dekan/wakildekan
2. Kaprodi/sekprodi
Di –
LingkunganUMG
Assalamu’alaikumWarahmatullahiWabarakatuh

TeriringsalamdandoasemogaAllah SWT selalumenyertaiaktivitaskitaseharihari, Amin.

Berdasarkan surat dari rektorat jendral pembelajaran dan kemahasiswaan kementrian

riset, teknologi dan pendidikan tinggi Kopertis Wilayah IX Tanggal 09 juni 2017 nomor
2336/K9/AK.03/2017 Tentang penetapan Beasiswa PPA On Line, maka dengan ini kami
memohon kepada Pimpinan Fakultas agar memasukkan nama-nama mahasiswa yang ikut
Beasiswa PPA masing-masing 3 (tiga) orang setiap Program Studi, adapun persyaratan
sebagaiberikut:

a) Fotokopi kartu tanda mahsiswa (KTM) dan kartu rencana studi (KRS) atau yang sejenis
sebagai bukti mahasiswa aktif;
b) Fotokopi transkrip nilai yang disahkan oleh pihak Perguruan Tinggi dengan IPK
minimal 3.00;
c) Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya pada bidang ko-kulikuler dan/atau
ekstrakulikuler (jikamemiliki);
d) Surat pernyataan tidak menerima beasiswa atau bantuan biaya pendidikan lain dari
sumber APBN atau APBD yang diketahui oleh Pimpinan Wakil Rektor IV;
e) Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas/Prodi.
Demikianpemberitahuaninidisampaikanatasperhatiandankerjasamanyadiucapka
nterimakasih.
Nasrunminallahwafathunqarieb
Wassalamu’alaikumwarahmatullahiwabarakatu
WakilRektor I

Prof.DrHj. Moon HidayatiOtoluwa.,M.Hum

NMB : 563379

Tembusan :
1. RektorUM Gorontalosebagailaporan
 FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
Alamat : Jl. Prof. Dr. MansoerPateda, PentadioTimur, TelagaBiru, KabupatenGorontalo
Web :www.umgo.ac.id / email : fst@umgo.ac.id / Telp/Fax : (0435) 881135 / 881136

LAMPIRAN

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

Beasiswa PPA Fas Foto

Kepada 3X4

Yth.Bapak/IbuPempinanPerguruanTinggi

…………………………………………………

Yang bertandatangandibawahTinggi

A. IdentitasPribadi
1. Nama : Siti Rahma Yustitia Pau
2. NIM : A02415010
3. Tempat/TinggalLahir : Gorontalo, 10 September 1996
4. JenisKelamin : Perempuan
5. JumlahTanggungan :
6. Fakultas/Prodi : Sains dan Teknologi/Geografi
7. JenjangStudi : S1
8. AlamatAsal : Gorontalo
9. AlamatDomisili : Desa Bolihuangga Kecamatan Limboto
10. No. Telp/HP : 082189059945
11. E-mail : sitirahmayustitiapau@gmail.com
B. PrestasiAkademik
1. TahunMasukKuliah : 2015
2. Semester :4
3. IP 2 Semester Terakhir : 3.84 IPK : 3.93
4. Jumlah SKS 2 Semester Terakhir : 24 SKS : 70 SKS
5. JumlahBeban SKS untuk Lulus :
6. CutiKuliah : belum/sudah*)beberapa SMT : belum
7. Skripsi : belum/sudah*)RencanaUjian : belum

C. Identitas Orang Tua/Wali penanggung biaya dan keluarga

1. Orang Tua/Wali

No Nama Orang Tua Pekerjaan Penghasilan Wafat/Hidup

1 Yunus Pau wiraswasta 300-500/bulan hidup
2 Yuliati Nawawi IRT Tidak ada Hidup
 FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
Alamat : Jl. Prof. Dr. MansoerPateda, PentadioTimur, TelagaBiru, KabupatenGorontalo
Web :www.umgo.ac.id / email : fst@umgo.ac.id / Telp/Fax : (0435) 881135 / 881136

2. SaudaraKandung

N Pekerjaan/ Status KeteranganK

Nama
o Sekolah kawain/Tidak akak/Adik
Santhana Moh. Rusdi Karyawan
1 Belum kawin Kakak
Pau honor
2 Moh. Djamaludin Pau Sekolah Belum kawin Adik
3 Moh. Fahrudin Pau Sekolah Belum kawin Adik
4 Siti Azizah Pau Sekolah Belum kawin Adik

D. Beasiswa
1. Pernah/belumPernahMenerimaBeasiswa*)
2. ApabilaPernah, dari:

N MasihMenerima/
Sumber Dana Periode Dana/bulan
o Tidak
1
2
3

Dengan ini memohon untuk diberi bantuan beasiswa untuk menunjang keberhasilan studi, dan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain.

2. Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah selama
menerima beasiswa
3. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa
4. Sanggup menigkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan lulus studi
kepada lembaga pemberi beasiswa.
5. Sanggup melaporkan hasil studi (KHS) setiap semester
6. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa
7. Bersedia mendukung terciptanya kampus yang aman dan tentram dan menjaga nama
baik institusi baik didalam maupun diluar kampus
Bersama ini kami lampirkan persyaratan yang telah ditentukan.
Atas Perhatian, kami ucapkan terimakasih

…………………………………….2017

Mengetahui
WakilDekanBidangAkademikdan Pemohon
Kemahasiswaan

RubiyantoMaku . S.SI, M.Kom Siti Rahma Yustitia Pau

NBM : 1206088 A02415010
 FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
Alamat : Jl. Prof. Dr. MansoerPateda, PentadioTimur, TelagaBiru, KabupatenGorontalo
Web :www.umgo.ac.id / email : fst@umgo.ac.id / Telp/Fax : (0435) 881135 / 881136

SURAT REKOMENDASI
NOMOR :06/FST-UMG.KET/II/2017

WakilDekanBidangAkademikdanKemahasiswaanFakultas

Dengan ini menyetujui Saudara(i) :

NAMA :
NIM :
SEMESTER :
IPK :
SKS :
Alamat :

Untuk diusulkan sebagai calon penerima beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik

menurut pengamatan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan pantas diberikan
beasiswa dengan persyaratan sebagai berikut (terlampir):
a) Fotokopi kartu tanda mahsiswa (KTM) dan kartu rencana studi (KRS) atau yang sejenis
sebagai bukti mahasiswa aktif;
b) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Fotokopi KartuKeluarga;
c) Fotokopi transkrip nilai yang disahkan oleh pihak Perguruan Tinggi dengan IPK
minimal 3.00;
d) Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya pada bidang ko-kulikuler dan/atau
ekstrakulikuler (jikamemiliki);
e) Surat pernyataan tidak menerima beasiswa atau bantuan biaya pendidikan lain dari
sumber APBN atau APBD yang diketahui oleh Pimpinan Wakil Rektor IV;

…………………………………….2017

Wakil Dekan Bidang Akademik Dan

Kemahasiswaan

RubiyantoMaku . S.SI, M.Kom

NBM : 1206088