Lampiran IV

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas foto
terbaru
3X4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 Tempat/Tanggal Lahir

3 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)

4 Agama

5 Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda*)

Alamat
6 a. Jalan
Rumah
b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

7 Keterangan a. Tinggi (cm)

Badan
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri Khas
g. Cacat tubuh -
8 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/ NAMA KEPALA

NAMA TANDA SEKOLAH/
NO TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/ TEMPAT DIREKTUR/
IJAZAH DEKAN/
TAHUN PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

5 D.II

6 D.III/
AKADEMI

7 S.1/D.IV

9 S.2

10 S.3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi
……….
 2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH/
TANDA
LAMANYA/TGL
NAMA KURSUS/ LULUS/
NO /BLN/THN/S.D. TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN SURAT
TGL/BLN/THN
KETERANG
AN TAHUN
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

BERLA
PERA
KU
GOL. TURAN
TERHI- SURAT KEPUTUSAN
PANGKA RUANG GAJI YANG
NO TUNG
T PENGGA POKOK DIJADI
MULAI
JIAN KAN
TANG- PEJA TANG
NOMOR DASAR
GAL BAT GAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 3. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

GOL. SURAT KEPUTUSAN

MULAI
JABATAN / RUANG GAJI
NO DAN
PEKERJAAN PENG- POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI
GAJIAN
1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA
NAMA BINTANG/SATYALANCANA TAHUN
NO NEGARA/INSTANSI
PENGHARGAAN PEROLEHAN
YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

TUJUAN YANG
NO NEGARA LAMANYA
KUNJUNGAN MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO NAMA LAHIR LAHIR NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak
JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH /
NO NAMA KELAMIN LAHIR LAHIR KETERANGAN
PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

TGL. LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5
1
2
4. Bapak dan Ibu Mertua
TGL. LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung.
TANGGAL
JENIS
NO NAMA LAHIR / PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN
UMUR
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah.

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NAMA
NO DALAM TH S/D. TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI
ORGANISASI TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NAMA
NO DALAM TH S/D. TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI
ORGANISASI TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NAMA
NO DALAM TH S/D. TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI
ORGANISASI TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NAMA SURAT KETERANGAN
NO TANGGAL
KETERANGAN PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN
BERKELAKUAN
BAIK

2 KETERANGAN
BERBADAN
SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU:

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

........................., ...... ................ 2017

Yang membuat,

(NAMA LENGKAP)
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca
kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda (-)