FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)

Nama Penderita : An. Helga Agustian

Nama KK : Tn. Hanan
Alamat : Asrama SMK perikanan Dendang, jalan raya dendang/
Dsn. Manggarawan RT: 1 RW: 1 desa padang, kec. manggar
Kelurahan/Desa : Dendang
Kecamatan : Dendang

Hasil Pemeriksaan
Nama Nama Petekie/tanda Tanda
No Demam Uji RDT RDT Jentik
KK Penderita pendarahan Renjata
*) Tournikuet Igm/Igg NS1 (+/-)
lain n/Syok
1. Tn. Helga
√ √ - √ + √
Hanan Agustian

*) Termasuk yang menderita panas +/- 1 minggu yang lalu

Hasil PE : ( Negatif )

Kesimpulan Ya Tidak
- Perlu Pengasapan (Foging) √
- Larvasidasi √
- PSN 3M Plus √
√
- Penyuluhan √

**) Positif : Jika ada > 1 penderita infeksi dengue lainnya dan/ atau ada > 3 suspek infeksi
dengue, dan ada jentik

Tanggal 04 Maret 2016

Petugas Pelaksana PE

Erwin Riski Sambo Langi, SKM

NIP. 19930224 201501 1 001
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)

Nama Penderita :
Nama KK :
Alamat :

Kelurahan/Desa :
Kecamatan :

Hasil Pemeriksaan
Nama Nama Petekie/tanda Tanda
No Demam Uji RDT RDT Jentik
KK Penderita pendarahan Renjata
*) Tournikuet Igm/Igg NS1 (+/-)
lain n/Syok

*) Termasuk yang menderita panas +/- 1 minggu yang lalu

Hasil PE : ( )

Kesimpulan Ya Tidak
- Perlu Pengasapan (Foging) √
- Larvasidasi
- PSN 3M Plus
√
- Penyuluhan

**) Positif : Jika ada > 1 penderita infeksi dengue lainnya dan/ atau ada > 3 suspek infeksi
dengue, dan ada jentik

Tanggal 2016
Petugas Pelaksana PE