LAPORAN KASUS

2.1. Identitas Pasien

Nama : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 55 tahun
Alamat :
Pekerjaan : Nelayan
Tanggal MRS : 23 Maret 2018
No. RM :

2.2. Anamnesa
 Keluhan utama :
Bengkak pada paha kiri
 Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD rujukan dari Puskesmas Batu Putih dengan
bengkak pada paha kiri. Bengkak sudah dirasakan sejak kurang lebih 10
hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien hanya mengeluh
adanya bisul pada lutut kirinya. Lama-kelamaan paha kiri pasien terasa
bengkak dan keras. Pasien sempat dirawat di Puskesmas Batu putih dua
kali. Pertama dirawat pasien merasa sembuh. Selang beberapa hari
bengkaknya semakin parah dan harus dirawat lagi di Puskesmas selama
tiga hari. Karena semakin parah pasien kemudian dirujuk ke RS Abdul
Rivai. Saat di RS pasien sudah mulai merasakan demam dan juga nyeri
sekali sampai pasien kesulitan berjalan.
 Riwayat penyakit dahulu :
Pasien belum pernah mengalami hal serupa ataupun terkena benturan
pada paha kirinya. Pasien mengaku ada riwayat kencing manis selama 8
tahun dan diakui pasien sering kontrol ke dokter. Pasien juga menderita
tekanan darah tinggi.

1|Page
  Riwayat penyakit keluarga
Ibu pasien menderita kencing manis
 Riwayat pemberian obat
Metformin, Glibenclamid, Simvastatin, Amlodipin
 Makanan dan Psikososial
Pasien makan 3 kali sehari secara teratur. Pasien mengaku jarang mandi
setelah bekerja.
2.3. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS = 4-5-6
Derajat Sakit : 7/10
 Tanda vital
Temperatur : 36, 5˚C
Nadi : 80 x/menit
Nafas : 20x/ menit
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Antropometri
Berat badan/ tinggi badan : 76 kg/ 170 cm
 Kepala Leher
Rambut : warna hitam, tidak kusam, tidak mudah rontok
Bentuk Kepala : bentuk lonjong, simetris
Mata : cowong -/- anemis -/- Ikterus -/-
reflek cahaya +/+ pupil isokor 3mm/ 3mm
Hidung : simetris, deviasi septum (-), pch (-)
Mulut - Tenggorok : Mukosa pucat (-), Gusi berdarah (-), lidah kotor (-),
stomatitis (-),Faring hiperemi (-) Tonsil T1/T1
hiperemi (-) uvula di tengah
Leher :Trakea simetris; tidak ditemukan pembesaran thyroid
dan KGB
 Thoraks
Paru-paru

2|Page
  Inspeksi : Normochest, gerakan dada simetris
 Palpasi : Fremitus raba simetris
 Perkusi : sonor +/+
 Auskultasi : ves/ves rh-/- wh-/-
Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : S1 S2 tunggal, Murmur (-) , Gallop (–)
 Abdomen
 Inspeksi : Flat,
 Auskultasi : Bising Usus (+) normal
 Palpasi : soepel, hepar/lien tidak teraba
 Perkusi : timpani
 Ekstremitas
Akral hangat (+), edema (-)
 Status Lokalis Femur Sinistra: edema (+), hiperemis (+), pus tak tampak,
nyeri (+), ROM terbatas

2.4. Pemeriksaan Penunjang

 Darah rutin
Sampel tanggal 23 Maret 2018
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Haemoglobin 14,3 g/dl L : 13,3 – 17,7
P : 11,7 – 15,7
Hematokrit 41,8 % L : 40 – 54
P : 35 – 47
Leukosit 25.300 cell/cmm 4.000 – 11.000
Trombosit 289.000 cell/cmm 150.000 – 450.000
2.5. Diagnosis Kerja
Abses Femur Sinistra dan Diabetes Melitus Tipe 2

3|Page
2.6. Penatalaksanaan
 Rawat inap
 IVFD NS 12 tpm
 Ketorolac 1 amp/IV/12 jam
 Cefomax 1 gr/IV/12 jam
 Novorapid 3x6 Unit SC
2.7. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

2.8. Follow Up Harian

Tanggal Follow Up Terapi
24/03/18 Ku : Tampak sakit sedang - Bed rest
Keluhan : Bengkak paha kiri(+) Nyeri paha - IVFD NS 12 tpm
kiri(+) Mual (-) Demam (-) - Novorapid 3x8 Unit SC
Pemeriksaan fisik : - Cefomax 1gr/IV/12 Jam
BP : 120/80 mmHg PR : 82 x/mnt - Ketorolac 1 amp/IV/12 jam
RR : 20 x/mnt T : 36,6o C
K/L : A/I/C/D : -/-/-/-
Th : ves/ves rh-/- wh-/- S1S2 tunggal
Abd : Soepel, BU(+)N, NT(-), H/L dbn
Ext : AH(+), Ed(-)
St. Lokal: Edema (+), Nyeri (+),
Hiperemis(+), ROM terbatas
UL : Jernih, Kuning, Berat Jenis 1.010, pH
6.5, Leukosit neg, Protein 2+, Glukosa 4+,
Keton neg, Urobilinogen neg, Bilirubin neg,
Darah 1+, Sedimen: epitel 1+, eritrosit 2-5,
leukosit 0-2
DL : SGPT 15.9, SGOP 17.8, BUN 45.2, Cr
1.01, GDS 351
Thorax PA: Cardiomegaly

4|Page
 Diagnosis : Abses Femur Sinistra + DM
Tipe 2
25/03/18 Ku : Tampak sakit sedang - Bed rest
Keluhan : Bengkak paha kiri(+) Nyeri paha - IVFD NS 12 tpm
kiri(+) Mual (-) Demam (-) - Novorapid 3x8 Unit SC
Pemeriksaan fisik : - Cefomax 1gr/IV/12 Jam
BP : 130/80 mmHg PR : 82 x/mnt - Ketorolac 1 amp/IV/12 jam
RR : 20 x/mnt T : 36,4o C
K/L : A/I/C/D : -/-/-/-
Th : ves/ves rh-/- wh-/- S1S2 tunggal
Abd : Soepel, BU(+)N, NT(-), H/L dbn
Ext : AH(+), Ed(-)
St. Lokal: Edema (+), Nyeri (+),
Hiperemis(+), ROM terbatas
Diagnosis : Abses Femur Sinistra + DM
Tipe 2
DL : GDS 253, 2JPP 240
26/03/18 Ku : Tampak sakit sedang - Bed rest
Keluhan : Bengkak paha kiri(+) Nyeri paha - IVFD NS 12 tpm
kiri(+) Mual (-) Demam (-) - Diet Bubur 1500 Kal
Pemeriksaan fisik : - Novorapid 3x8 Unit SC
BP : 120/70 mmHg PR : 82 x/mnt - Cefoperazone Sulbactam
RR : 20 x/mnt T : 36,4o C 1gr/IV/8 Jam
K/L : A/I/C/D : -/-/-/- - Ketorolac 1 amp/IV/12 jam
Th : ves/ves rh-/- wh-/- S1S2 tunggal
Abd : Soepel, BU(+)N, NT(-), H/L dbn
Ext : AH(+), Ed(-)
St. Lokal: Edema (+), Nyeri (+),
Hiperemis(+), ROM terbatas
Diagnosis : Abses Femur Sinistra + DM
Tipe 2
27/03/18 Ku : Tampak sakit sedang - Bed rest
Keluhan : Bengkak paha kiri(+) Nyeri paha - IVFD NS 12 tpm
kiri(+) Mual (-) Demam (-) - Diet Bubur 1500 Kal
Pemeriksaan fisik : - Novorapid 3x8 Unit SC

5|Page
 BP : 120/80 mmHg PR : 82 x/mnt - Cefoperazone Sulbactam
RR : 20 x/mnt T : 36,4o C 1gr/IV/8 Jam
K/L : A/I/C/D : -/-/-/- - Ketorolac 1 amp/IV/12 jam
Th : ves/ves rh-/- wh-/- S1S2 tunggal - Drip Tramadol 2x1 amp
Abd : Soepel, BU(+)N, NT(-), H/L dbn
Ext : AH(+), Ed(-)
St. Lokal: Edema (+), Nyeri (+),
Hiperemis(+), ROM terbatas
Diagnosis : Abses Femur Sinistra + DM
Tipe 2
28/03/18 Ku : Tampak sakit sedang - Bed rest
Keluhan : Bengkak paha kiri(+) Nyeri paha - IVFD NS 12 tpm
kiri(+) Mual (-) Demam (+) - Diet Bubur 1500 Kal
Pemeriksaan fisik : - Novorapid 3x8 Unit SC
BP : 130/90 mmHg PR : 84 x/mnt - Cefoperazone Sulbactam
RR : 20 x/mnt T : 37,4o C 1gr/IV/8 Jam
K/L : A/I/C/D : -/-/-/- - Ketorolac 1 amp/IV/12 jam
Th : ves/ves rh-/- wh-/- S1S2 tunggal - Drip Tramadol 2x1 amp
Abd : Soepel, BU(+)N, NT(-), H/L dbn Esomeprazole 40mg/IV/24
Ext : AH(+), Ed(-) Jam
St. Lokal: Edema (+), Nyeri (+), - Co Bedah
Hiperemis(+), ROM terbatas - Cek GDS
Lab: GDS 291 - Cek Albumin
Diagnosis : Abses Femur Sinistra + DM
Tipe 2
29/03/18 Ku : Tampak sakit sedang - Bed rest
Keluhan : Bengkak paha kiri(+) Nyeri paha - IVFD NS 12 tpm
kiri(+) Mual (-) Demam (+) - Diet Bubur 1500 Kal
Pemeriksaan fisik : - Novorapid 3x10 Unit SC
BP : 120/80 mmHg PR : 82 x/mnt - Ketorolac 1 amp/IV/12 jam
RR : 20 x/mnt T : 38,2o C - Drip Tramadol 2x1 amp
K/L : A/I/C/D : -/-/-/- Esomeprazole 40mg/IV/24
Th : ves/ves rh-/- wh-/- S1S2 tunggal Jam
Abd : Soepel, BU(+)N, NT(-), H/L dbn - Ceftriaxone 1 gr/IV/8 Jam
Ext : AH(+), Ed(-) - Paracetamol Flash Infusion /8

6|Page
 St. Lokal: Edema (+), Nyeri (+), Jam
Hiperemis(+), ROM terbatas - Cek DL, GDP, 2JPP
DL : WBC 16.1, Gran% 79.5, Lymph% 9.5, - Albumin 1 flash/24 Jam
PLT 185, Hb 11.1, Hct 32.7, GDS 291, 2JPP - Levemir 0-0-8 Unit
186, GDP 231, Albumin 2.48
Diagnosis : Abses Femur Sinistra + DM
Tipe 2
30/03/18 Ku : Tampak sakit sedang - Bed rest
Keluhan : Bengkak paha kiri(+) Nyeri paha - IVFD NS 12 tpm
kiri(+) Mual (-) Demam (+) - Diet Bubur 1500 Kal
Pemeriksaan fisik : - Novorapid 3x10 Unit SC
BP : 110/70 mmHg PR : 82 x/mnt - Ketorolac 1 amp/IV/12 jam
RR : 20 x/mnt T : 38,0o C - Drip Tramadol 2x1 amp
K/L : A/I/C/D : -/-/-/- Esomeprazole 40mg/IV/24
Th : ves/ves rh-/- wh-/- S1S2 tunggal Jam
Abd : Soepel, BU(+)N, NT(-), H/L dbn - Ceftriaxone 1 gr/IV/8 Jam
Ext : AH(+), Ed(-) - Paracetamol Flash Infusion /8
St. Lokal: Edema (+), Nyeri (+), Jam
Hiperemis(+), ROM terbatas - Levemir 0-0-8 Unit
Diagnosis : Abses Femur Sinistra + DM
Tipe 2
31/03/18 Ku : Tampak sakit sedang - Bed rest
Keluhan : Bengkak paha kiri(+) Nyeri paha - IVFD NS 12 tpm
kiri(+) Mual (-) Demam (+) - Diet Bubur 1500 Kal
Pemeriksaan fisik : - Novorapid 3x10 Unit SC
BP : 120/80 mmHg PR : 82 x/mnt - Ketorolac 1 amp/IV/12 jam
RR : 20 x/mnt T : 39,5o C - Drip Tramadol 2x1 amp
K/L : A/I/C/D : -/-/-/- Esomeprazole 40mg/IV/24
Th : ves/ves rh-/- wh-/- S1S2 tunggal Jam
Abd : Soepel, BU(+)N, NT(-), H/L dbn - Ceftriaxone 1 gr/IV/8 Jam
Ext : AH(+), Ed(-) Paracetamol Flash Infusion /8
St. Lokal: Edema (+), Nyeri (+), Jam
Hiperemis(+), ROM terbatas - Levemir 0-0-8 Unit
Diagnosis : Abses Femur Sinistra + DM
Tipe 2

7|Page
01/04/18 Ku : Tampak sakit sedang - Bed rest
Keluhan : Bengkak paha kiri(+) Nyeri paha - IVFD NS 12 tpm
kiri(+) Mual (-) Demam (-) - Diet Bubur 1500 Kal
Pemeriksaan fisik : - Novorapid 3x10 Unit SC
BP : 120/80 mmHg PR : 86 x/mnt - Ketorolac 1 amp/IV/12 jam
RR : 20 x/mnt T : 36,8o C - Drip Tramadol 2x1 amp
K/L : A/I/C/D : -/-/-/- Esomeprazole 40mg/IV/24
Th : ves/ves rh-/- wh-/- S1S2 tunggal Jam
Abd : Soepel, BU(+)N, NT(-), H/L dbn - Ceftriaxone 1 gr/IV/8 Jam
Ext : AH(+), Ed(-) Paracetamol Flash Infusion /8
St. Lokal: Edema (+), Nyeri (+), Jam
Hiperemis(+), ROM terbatas - Levemir 0-0-8 Unit
Diagnosis : Abses Femur Sinistra + DM
Tipe 2
02/04/18 Ku : Tampak sakit sedang - Bed rest
Keluhan : Bengkak paha kiri(+) Nyeri paha - IVFD NS 12 tpm
kiri(+) Mual (-) Demam (-) - Diet Bubur 1500 Kal
Pemeriksaan fisik : - Novorapid 3x10 Unit SC
BP : 100/60 mmHg PR : 82 x/mnt - Drip Tramadol 2x1 amp
RR : 20 x/mnt T : 36,8o C Esomeprazole 40mg/IV/24
K/L : A/I/C/D : -/-/-/- Jam
Th : ves/ves rh-/- wh-/- S1S2 tunggal - Ceftriaxone 1 gr/IV/8 Jam
Abd : Soepel, BU(+)N, NT(-), H/L dbn Paracetamol Flash Infusion /8
Ext : AH(+), Ed(-) Jam
St. Lokal: Edema (+), Nyeri (+), - Albumin 1 flash/24 Jam
Hiperemis(+), ROM terbatas - Levemir 0-0-8 Unit
DL: WBC 13.8, Gran% 73.4, Lymph% 10.2, - Cek DL, GDS
PLT 243, Hb10.8, Hct 31.5, GDS 84 - Co Orthopedi
Diagnosis : Abses Femur Sinistra + DM - Orthopedi: Debridement dan
Tipe 2 Drainase
- Anestesi: Levemir Tunda
03/04/18 Ku : Tampak sakit sedang - Bed rest
Keluhan : Bengkak paha kiri(+) Nyeri paha - IVFD D5% 10 tpm
kiri(+) Mual (-) Demam (-) - Diet Bubur 1500 Kal
Pemeriksaan fisik : - Novorapid 3x10 Unit SC

8|Page
BP : 110/70 mmHg PR : 80 x/mnt - Drip Tramadol 2x1 amp
RR : 20 x/mnt T : 37,2o C Esomeprazole 40mg/IV/24
K/L : A/I/C/D : -/-/-/- Jam
Th : ves/ves rh-/- wh-/- S1S2 tunggal - Ceftriaxone 1 gr/IV/8 Jam
Abd : Soepel, BU(+)N, NT(-), H/L dbn Paracetamol Flash Infusion /8
Ext : AH(+), Ed(-) Jam
St. Lokal: Edema (+), Nyeri (+), - Levemir 0-0-8 Unit
Hiperemis(+), ROM terbatas - Cek GDS
DL: GDP 95 - Orthopedi: GV tiap hari,
Diagnosis : Post Debridement dan Antrain 1 amp/IV/8 Jam
Drainase Abses Femur Sinistra + DM Tipe 2

9|Page