FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)

Nama Penderita : Hendry Juliansyah

Nama KK : Gus
Alamat : Dsn Balok RT 02, Desa Balok, Kecamatan Dendang
Kelurahan/Desa : Balok
Kecamatan : Dendang

Hasil Pemeriksaan
Nama Nama Petekie/tanda Tanda
No Demam Uji RDT RDT Jentik
KK Penderita pendarahan Renjata
*) Tournikuet Igm/Igg NS1 (+/-)
lain n/Syok
1. Gus Hendry
√ √ √ √ + √
Juliansyah

*) Termasuk yang menderita panas +/- 1 minggu yang lalu

Hasil PE : ( Negatif )

Kesimpulan Ya Tidak
- Perlu Pengasapan (Foging) √
- Larvasidasi √
- PSN 3M Plus √
√
- Penyuluhan √

**) Positif : Jika ada > 1 penderita infeksi dengue lainnya dan/ atau ada > 3 suspek infeksi
dengue, dan ada jentik

Tanggal 15 April 2016

Petugas Pelaksana PE

Erwin Riski Sambo Langi, SKM

NIP. 19930224 201501 1 001