Anda di halaman 1dari 18

FORM PSG DAN VITAMIN A

DESA :
BULAN :

VITAMIN A
NO NAMA BALITA NAMA IBU NAMA AYAH NO. BPJS TGL LAHIR UMUR BB TB
MERAH BIRU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Gakin
LAPORAN PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF BAYI 0-6 BULAN LAPO
DI POSYANDU/ DESA

DESA : DESA
BULAN : BULAN
TAHUN : TAHUN

JENIS KELAMIN UMUR BAYI ( BULAN )


NO NAMA ANAK NO
LK PR 0 1 2 3 4 5
1 1

2 2
3 3
4 4

5 5
6 6

7 7
8 8
9 9

10 10
11 11

12 12
13 13
14 14

15 15
16 16

17 17
18 18
19 19

20 20
21 21

22 22
23 23
24 24

25 25
LAPORAN REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU / DESA

DESA :
BULAN :
TAHUN :

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN


NAMA BAYI KET
√ X A √ X A
DAFTAR NAMA - NAMA KADER POSYANDU
TAHUN 2018

DESA :

NO NAMA KADER JABATAN


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Geuchik Gampong

( )
LAPORAN KEGIATAN PENIMBANGAN GIZI MASYARAKAT
Desa
Tanggal Posyandu
Tanggal Posyandu :
Nama Desa :
I
Nama posyandu :
Jumlah kader ada :
Jumlah kader aktif :

I. Kegiatan pemantauan pertumbuhan / Penimbangan L P JUMLAH


1 Jumlah seluruh balita dari posyandu yang melapor
pada bulan ini ( S )
0 - 5 bln II
6 - 11 bln 1
12 - 23 bln
24 - 35 bln 2
36 - 59 bln
3
2 Balita yang mempunyai KMS/ Buku KIA ( K )

0 - 5 bln 4
6 - 11 bln
12 - 23 bln
24 - 35 bln
36 - 59 bln III

3 Balita yang datang dan di timbang bulan ini ( D ) 1

0 - 5 bln
6 - 11 bln 2
12 - 23 bln
24 - 35 bln
36 - 59 bln

4 Balita yang naik berat badannya ( N )

0 - 5 bln
IV
6 - 11 bln
12 - 23 bln
24 - 35 bln
36 - 59 bln

5 Balita yang tidak naik / tetap BB nya ( T )

0 - 5 bln V
6 - 11 bln
12 - 23 bln
24 - 35 bln
36 - 59 bln

6 Balita yang tidak ditimbang bulan lalu ( O ) VI

0 - 5 bln
6 - 11 bln
12 - 23 bln Hal-hal lain yang
24 - 35 bln
36 - 59 bln
7 Balita yang baru pertama kali ditimbang ( B )

0 - 5 bln
6 - 11 bln
12 - 23 bln
24 - 35 bln
36 - 59 bln

8 Balita yang BB tidak naik 2 Bulan berturut - turut


( 2T )
0 - 5 bln
6 - 11 bln
12 - 23 bln
24 - 35 bln
36 - 59 bln

9 Balita di bawah garis merah ( BGM )

0 - 5 bln
6 - 11 bln
12 - 23 bln
24 - 35 bln
36 - 59 bln

10 Jumlah anak balita yang mendapat taburia

6 - 23 bln

Mengetahui, Kader Posyandu


Bidan Desa

( ) ( )
LAPORAN KEGIATAN GIZI MASYARAKAT
Desa :
Tanggal Posyandu :

Sasaran ASI Eksklusif


SASARAN ASI EKSKLUSIF Jlh Jlh
L P L P
Jumlah bayi < 1 bulan
Jumlah bayi 1 bulan
Jumlah bayi 2 bulan
Jumlah bayi 3 bulan
Jumlah bayi 4 bulan
Jumlah bayi 5 bln 29 hari
PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A L P Jlh
Sasaran bayi ( 6 - 11 bln ) Stock Vit. A :
Bayi ( 6 - 11 bln) yang dapat vitamin A Biru :
Sasaran anak balita ( 12 - 59 bln )
Anak balita (12 - 59 bln) yg dpt vitamin A Merah :
Jumlah ibu nifas ( riil )
Ibu nifas yang dapat Vitamin A (I)
Ibu nifas yang dapat Vitamin A (II)(abs)
Pemberian vitamin A utk kondisi khusus

Bubur Total Biskuit Total


Pemberian MP-ASI Baduta
L P L P
Jumlah sasaran 6 - 11 bln
Jumlah bayi Gakin yg mendapat MP-ASI
Jumlah bayi Non Gakin yg mendapat MP-ASI
Jumlah sasaran 12 - 23 bln
Jumlah Baduta Gakin yg mendapat MP-ASI
Jumlah Baduta Non Gakin yg dapat MP-ASI

Stock MP-ASI :

Pemberian tablet besi pada ibu hamil

Jumlah ibu hamil ( riil ) Stock Fe :


Jumlah ibu hamil dapat 30 tablet (Fe1) sct
Jumlah ibu hamil dapat 60 tablet (Fe2)
Jumlah ibu hamil dapat 90 tablet (Fe3)

Pemberian PMT Bumil KEK Stock PMT


Jumlah seluruh ibu hamil ( riil ) Bumil KEK :
Jumlah kasus Bumil KEK (LILA < 23,5 cm )
Jumlah Bumil KEK yang mendapat PMT

Penggunaan garam beryodium Stock Iodine


Jumlah rumah tangga test :
Jumlah yang diuji
Jumlah RT yang menggunakan Yodium
Hal-hal lain yang perlu dilaporkan :
DATA BAYI BARU LAHIR
DESA ;
BULAN ;

NO NAMA IBU NAMA AYAH NAMA BAYI Tanggal Lahir Jenis Kelamin Anak Ke BBL IMD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Pantauan ibu hamil KEK Kabupaten Aceh Besar
UMUR HASIL PEMERIKSAAN STATUS KELUARGA
JUMLAH HAMIL KEHAMI TANGGAL
NO BULAN NAMA BUMIL KEK Nama Suami UMUR ALAMAT ( DESA) NON
ANAK KE PEMERIKSAAN BB (KG) TB (CM) LILA (CM) Hb (gr) GAKIN
LAN GAKIN
Evaluasi BGKIA Pantauan ibu hamil ANEMIA

NO BULAN PUSKESMAS NAMA BUMIL KEK Nama Suami UMUR ALAMAT ( DESA)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Montasik

( dr. Farah Dina )


Nip. 19820131 201412 2 001
l ANEMIA Kabupaten Aceh Besar
HASIL PEMERIKSAAN STATUS KELUARGA
JUMLAH HAMIL KE UMUR TANGGAL
ANAK KEHAMILAN PEMERIKSAAN NON
BB (KG) TB (CM) Hb (gr) GAKIN GAKIN
DAFTAR NAMA BALITA GIZI PENDEK KECAMATAN MONTA

DESA :

No Bulan Nama balita Nama ayah Nama ibu tanggal lahir


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
EK KECAMATAN MONTASIK TAHUN 2016

umur (bln ) anak ke BB TB Gakin/Non gakin


BLANKO PEMERIKSAAN GARAM BERIODIUM TK. RUMAH TANGGA

Jumlah Agt Garam


NO NAMA KK rumah tangga Jenis Garam Ket
Beriodium Tidak

2
3

4
5
6

7
8

9
10
11

12
13

14
15
16

17
18

19
20
21

22
23

24
25
26

27
28

29
30
31

32
33

34
35
36
37
38
39

40