CONTOH

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS ALAS BARAT

TAHUN 2018

I. Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)

UPT. Puskesmas Kec. Alas Barat terletak di Desa Lekong Kecamatan Alas
Barat Kabupaten Sumbawa. Letaknya yang relatif strategis berada di komplek
instansi/kantor lain seperti kantor BP3K (BALAI PENYULUHAN
PERTANIAN, PERIKANAN DAN KEHUTANAN), SMAN 1 ALAS BARAT,
Madrasah Assulaimaniyah NW, SDN Kokarpit . yang memungkinkan
kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan. UPT.
Puskesmas Kec. Alas Barat beralamat di Jalan Pendidikan No.01 Desa Lekong
Kecamatan Alas Barat Kabupaten Sumbawa.
UPT. Puskesmas Kec. Alas Barat mempunyai wilayah kerja 8 desa dengan
jumlah penduduk 19.926 jiwa. UPT. Puskesmas Kec. Alas Barat memiliki 4
Puskesmas Pembantu dan 7 polindes/poskesdes, dengan jenis pelayanan berupa
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
UPT. Puskesmas Kec. Alas Barat dengan jumlah pegawai/karyawan 77 orang,
terdiri dari 28 orang PNS, dan 49 non PNS. Adapun jumlah pegawai menurut
jenis tenaga terdiri dari 2 orang dokter umum, 1 PE orang dokter gigi, 28 orang
perawat, 34 orang bidan, 3 orang tenaga laboratorium, 1 orang perawat gigi, 1
orang apoteker, 1 orang asisten apoteker, 2 orang nutrisionis, 1 orang sanitarian,
1 orang sopir, 2 orang CS, 1 orang satpam, dan lain-lain.
UPT. Puskesmas Kec. ALas Barat mempunyai kegiatan beberapa kegiata yang
terdiri dari :
1. Manajemen Puskesmas (admin)
a. Keuangan
b. Rumah Tangga
c. Sumber Daya
d. Simpus
2. UKM
b. UKM Esensial:
1. Promkes
2. KIA
3. Kesling
4. Gizi
5. P2P
c. UKM Pengmenbangan
1. UKS
2. Indera
3. Lansia
 4. Jiwa
5. Kesehatan Kerja
3. UKP
a. Rawat Jalan
b. Rawat Inap
III. Tujuan audit:
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan
kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan
mutu dan kinerja
IV. Lingkup audit:
Pelayanan UKM Esensial: ( Promkes, Gizi, KIA, kesling dan P2P)
Pelayanan UKM Pengembangan: (Lansia, Jiwa, Indera)
 Pelayanan UKP: ( Loket Pendaftaran, Laboratorium, Rawat Inap)
Administrasi manajemen: (Kepegawaian)
V. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
VI. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VII. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang
ada
VIII. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
 - Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan
pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pemberdayaan sasaran
pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)
IX. Instrumen audit:
a.Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c.Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
 Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2018
UNIT KERJA
JUN JUL OK
YANG JAN PEB MAR APR MEI AGT SEP NOP DES
I I T
DIAUDIT
UKM Prom Gizi KIA TB Lansi Kesl Pro Gizi KIA
kes & a ing mke
Kust s
a

UKP Loket UG Poli UG R.

Penda D Ana Apot Lab Poli D Inap
 ftaran k Poli ek ANa
Umu k
m
Admin Perencan Pengo Sura Kep Pere Simp Peng Sura Kep Sim
aan rganis t ega ncan us orga t ega pus
asian Men waia aan nisas Peny waia
PKM yura n i urat n
t PK
M
Tim Audit Dr. Yul Aye Yuly Warti Dr. Dr. Yuly Aye
arya, ya, b a, ni,Ad arya, arya, a, b,
Warti Adri Herp ayeb ri, nur wart adri herp
ni, iska andi, , ayeb, may ini andi,
na nur herp ani, nur
may andi may
ani ani
Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).
 Sasaran
audit STAND
TGL
(KEGI AR/KRI TGL&
&
ATAN/ TERIA WAKT
AUDIT Instrumen WAK Ketera
UNIT Tujuan PROSE YANG Metoda U
OR audit TU ngan
S MENJA AUDIT
AUDI
YANG DI II
TI
DIAUD ACUAN
IT)
PROM Menilai Perenca dr. Arya, Instrume Wawancara, Check list, 27 - 30 27 -31
KES proses naan Wartini, nt periksa Panduan April Oktobe
perenca program akreditasi dokumen wawancara 2018 r 2018
naan promkes perencan perencanaa
aan n, periksa
program rekam
(Bab kegiatan
 Sasaran
audit STAND
TGL
(KEGI AR/KRI TGL&
&
ATAN/ TERIA WAKT
AUDIT Instrumen WAK Ketera
UNIT Tujuan PROSE YANG Metoda U
OR audit TU ngan
S MENJA AUDIT
AUDI
YANG DI II
TI
DIAUD ACUAN
IT)
IV.1,2.3 lokmin
…) perencanaa
n
Gizi Menilai Pemega Yulya Indikator Periksa Check list 27 - 30 27 -31
capaian ng agus dan laporan indicator dan mei Novem
kinerja program Shinta, target bulanan target 2018 ber
gizi program prog. Gizi kinerja 2018
 Sasaran
audit STAND
TGL
(KEGI AR/KRI TGL&
&
ATAN/ TERIA WAKT
AUDIT Instrumen WAK Ketera
UNIT Tujuan PROSE YANG Metoda U
OR audit TU ngan
S MENJA AUDIT
AUDI
YANG DI II
TI
DIAUD ACUAN
IT)
 Sasaran
audit STAND
TGL
(KEGI AR/KRI TGL&
&
ATAN/ TERIA WAKT
AUDIT Instrumen WAK Ketera
UNIT Tujuan PROSE YANG Metoda U
OR audit TU ngan
S MENJA AUDIT
AUDI
YANG DI II
TI
DIAUD ACUAN
IT)
MENGETAHUI, Alas Barat, 31 Januari 2018
KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

1. Wartini, Amd.Keb
1. ......................................
Dr. I Wayan Arya Wimbawa 2. Yulya Agus Ariyanti, Amd.Keb
 Sasaran
audit STAND
TGL
(KEGI AR/KRI TGL&
&
ATAN/ TERIA WAKT
AUDIT Instrumen WAK Ketera
UNIT Tujuan PROSE YANG Metoda U
OR audit TU ngan
S MENJA AUDIT
AUDI
YANG DI II
TI
DIAUD ACUAN
IT)
2. ....................................
3. Ayeb Ariansyah, SKM
3. .....................................
4. Shinta Wulandari, Amd.Kep
4. ....................................
5. Herpandi, AMKL
 Sasaran
audit STAND
TGL
(KEGI AR/KRI TGL&
&
ATAN/ TERIA WAKT
AUDIT Instrumen WAK Ketera
UNIT Tujuan PROSE YANG Metoda U
OR audit TU ngan
S MENJA AUDIT
AUDI
YANG DI II
TI
DIAUD ACUAN
IT)
5. ....................................

Contoh
Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD

Auditor :
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015
Instrumen Audit: (JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB
VIII)
N Kriteria Daftar Fakta Temua Reko
o audit Pertanyaan lapang n audit mend
an asi
audit
1 Standar Apakah
akreditasi jenis-jenis
Puskesma pelayanan
s 8.1.1. yang
8.1.2 tersedia di
laboratoriu
m sesuai
dengan yang
ditetapkan
Apakah
tenaga yang
memberikan
pelayanan
sesuai
dengan
standar
kompetensi
Apakah
 pelaksanaan
interpertasi
dilakukan
oleh petugas
yang terlatih
Apakah
petugas
tertib
menggunaka
n APD
2 8.1.3. Apakah
8.1.4 penyerahan
hasil lab
sesuai
dengan
ketentuan
yang berlaku
Apakah
pelaporan
hasil lab
yang kritis
dilakukan
sesuai
dengan
prosedur
yang
 ditetapkan
3 8.1.5 Apakah
penyimpana
n reagensia
memenuhi
ketentuan
yang
ditetapkan
Apakah
semua
reagensia
diberi label
 Contoh lain instrumen audit adalah :
check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur

N Kegiatan (diisi Ya Tidak Tidak

o sesuai kegiatan berlaku
dalam SOP)
Total
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi
(compliance rate) dengan jumlah
(Ya+Tidak) x 100 %

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

N Kriteri Daftar Obs Dokum Fakt Tem Reko
o a audit Pertanya erva en/reka a uan mend
an si m lapa aud asi
kegiata nga it audit
n n
1 Capaia Bagaima Lihat
n na rekamh
indikat cakupan asil
or K1, K4, evaluas
UKM Pertolon i
KIA gan kinerja
Nakes,
Kunjung
an
Neonata
l
Indikato
r kinerja
yang
tidak
tercapai
yang
mana
Mengap Lihat
a kalau
indikato ada
r upaya
tersebut perbaik
tidak an
tercapai melalui
proses
PDCA
Adakah
upaya
yang
dilakuka
n untuk
mengup
ayakan
pencapa
ian
indikato
 r kinerja
tersebut
2 Prosed Berapa Am
ur complia ati
pelaks nce rate 12
anaan ANC ibu pasi
ANC hamil en
ibu (gunaka yan
hamil n check g
list) dipe
riks
a
ANC
Tahapan
prosedu
r yang
mana
yang
sering
tidak
dikerjak
an ?
Mengap
a
tahapan
tersebut
tidak
dikerjak
an?
 CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

N Kriteria Daftar Fakta Temua Reko

o audit Pertanyaan lapang n audit mend
an asi
audit
1 Pelaksana Adakah ada
an triase prosedur
gawat triase ?
darurat
Bagaimana
pelaksanaan
triase gawat
darurat
(lakukan
pengamatan
terhadap
penanganan
pasien
gawat
darurat)
Jika tidak
dilakukan
sesuai
prosedur,
mengapa ?
Adakah
upaya yang
dilakukan
untuk
mengupayak
an
pelaksanaan
triase sesuai
dengan
 prosedur ?
2 Response Bagaimana
time capaian
gawat response
darurat time gawat
darurat
Jika tidak
tercapai
mengapa ?
Adakah
upaya yang
sudah
dilakukan
 untuk
mengupayak
an response
time </= 5
menit ?

CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien

N Kriteria Daftar Fakta Temua Reko
1 Capaian Bagaimana
SASARAN capaian
KESELAMA kepatuhan
TAN cuci tangan
PASIEN: di ruang
Kepatuha rawat
n cuci
tangan
Mengapa
indikator
tersebut
 tidak
tercapai
Adakah
upaya yang
dilakukan
untuk
mengupayak
an
pencapaian
indikator
tersebut
2 Capaian Bagaimana
sasaran capaian
keselamat kepatuhan
an pasien: identifikasi
identifikas pasien pada
i pasien pelayanan
obat rawat
jalan
Jika tidak
tercapai,
mengapa
Upaya apa
yang sudah
dilakukan
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria
Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA
Audit

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Ketidakses Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
uaian
Perencanaa Wawancara
n belum (jelaskan bukti/fakta-fakta yang Periksa dokumen/rekaman
dilakukan mendukung)
berdasarka
n masukan
dari
sasaran
dan lintas
sector
Capairan
kinerja K1
dan K4
belum
sesuai
dengan
standar
yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi
dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan
kapan akan diselesaikan)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

 Tang
gal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :