FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)

Nama Penderita : Heru Siswanto (26-01-2000)

Nama KK : Mahasan
Alamat : Dsn Pelulusan RT 14, RW 02 Desa Nyuruk, Kecamatan
Dendang
Kelurahan/Desa : Nyuruk
Kecamatan : Dendang

Hasil Pemeriksaan
Nama Nama Petekie/tanda Tanda
No Demam Uji RDT RDT Jentik
KK Penderita pendarahan Renjata
*) Tournikuet Igm/Igg NS1 (+/-)
lain n/Syok
1. Mahasan Heru
√ √ -
Siswanto

*) Termasuk yang menderita panas +/- 1 minggu yang lalu

Hasil PE : ( Negatif )

Kesimpulan Ya Tidak
- Perlu Pengasapan (Foging) √
- Larvasidasi
√
- PSN 3M Plus
- Penyuluhan √
√
√

**) Positif : Jika ada > 1 penderita infeksi dengue lainnya dan/ atau ada > 3 suspek infeksi
dengue, dan ada jentik

Tanggal 27 Agustus 2016

Petugas Pelaksana PE

Erwin Riski Sambo Langi, SKM

NIP. 19930224 201501 1 001