Laporan kasus DADRS di ruang kemuning kamar 2

Tanggal pengkajian : 03 juli 2012

Tanggal masuk RS : 02 juli 2012 jam 11

Ruangan : kemuning kamar 2

Nomor register : 04837164

Dx medis : diare akut dehidrasi ringan sedang

1. Data Biograf
a. Identitas klien
Nama : An. A
Usia : 8 bulan
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
b. Identitas orang tua
Nama : Ny. E
Usia : 36 thn
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat Rumah : Jln. Sinar Hati 1 Rt 02/02 karawaci
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Riwayat kehamilan dan kelahiran
 Antenatal
 Kesehatan ibu waktu hamil : Ny. E mengatakan
bahwa pada waktu hamil dalam keadaan sehat
 Periksa kehamilan : Ny. E mengatakan
bahwa pada waktu hamil selalu memeriksakan kehamilannya
secara teratur
 Riwayat pengobatan selama hamil : Ny. E mengatakan
selama hamil tidak sedang mengalami pengobatan

 Masa natal
 Usia saat kelahiran : 9 bulan
 Cara persalinan : normal
 Ditolong oleh : bidan
 Keadaan bayi saat lahir : sehat
 Pengobatan yang didapat : tidak mendapatkan pengobatan

 Neonatal
 Cacat kongenital : tidak ada cacat kongenital
  Ikterus : tidak ikterus
 Kejang : tidak kejang
 Paralisis : tidak paralisis
 Perdarahan : tidak terjadi perdarahan
 Trauma persalinan : tidak ada
 Pemberian ASI : pemberian asi dari mulai lahir sampai sekarang

b. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Ny. E mengatakan tidak ada

gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangannya

c. Penyakit yang pernah diderita : batuk pilek

d. Pernah dirawat di RS : Ny. E mengatakan anaknya tidak pernah

dirawat dirumah sakit, baru kali ini anaknya dirawat di RS

e. Obat-obatan : resepan dokter

f. Tindakan operasi : tidak pernah melakukan tindakan operasi

g. Alergi : tidak ada alergi

h. Kecelakaan : tidak pernah mengalami kecelakaan

3. Pola pemenuhan nutrisi

a. ASI dan atau susu buatan : Ny. E mengatakan anaknya sampai saat ini hanya
diberi ASI
b. Makanan padat : Ny. E mengatakan anaknya diberikan makanan padat
seperti biskuit dengan cara peroral

4. Pola makan dan minum

Frekuensi makan : 3x sehari
Jenis makanan : bubur tim, biskuit
Alergi makanan : tidak ada alergi makanan
Kebiasaan makan : disuapi oleh ibunya
Kebiasaan minum : ASI dan air putih

5. Pola tidur
Lamanya tidur siang/malam : kurang lebih 2 jam/10 jam
Kelainan waktu tidur : tidak ada kelainan waktu tidur
Kebiasaan tidur : ditemani oleh ibunya

6. Pola kebersihan diri

a. Mandi : 2x sehari dengan menggunakan sabun dan dibantu oleh ibunya
b. Cuci rambut : frekuensi 2 hari sekali menggunakan sampo dan dibantu oleh
ibunya
c. Berpakaian : dibantu oleh ibunya
 7. Pola eliminasi
a. BAB
Frekuensi : kurang lebih 10 kali sehari
Konsistensi : cair
Bau : khas aromatik

b. BAK
Frekuensi : tidak jelas (Ny. E mengatakan tidak mengetahui
dengan jelas berapa kali anaknya BAK sebab anaknya menggunakan pampers)
Kebiasaan mengompol : tidak ada

8. Pola asuh : orang tua

9. Riwayat kesehatan keluarga : Ny. E mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang
menderita penyakit

10. Riwayat kesehatan sekarang

Tanggal mulai sakit : 29 juni 2012
Keluhan utama : mencret kurang lebih 3 hari yang lalu
Ada tanda-tanda dehidrasi

11. Pengkajian fsik secara fungsional

Data subjektif Data objektif

- Nutrisi dan metabolisme - Data klinik
Nafsu makan : Menurun Suhu : 38,7 °C
Diit : nasi tim saring 3x + ASI ad lib Nadi : 110x/mnt
Perubahan warna :Tidak ada Pernafasan : 40x/mnt
Gangguan penyembuhan : Tidak ada Kesadaran : compos mentis
Intake dalam sehari
Makanan : nasi tim, biskuit - Nutrisi dan metabolisme
Mual :tidak mual Mukosa mulut
Dispagia : tidak ada
Warna : merah terang
Muntah : ada muntah
Kelembaban : lembab
Kelainan palatum : tidak ada
- Respirasi / sirkulasi
Pernafasan Bibir : simetris
Sesak : tidak ada sesak Gusi : normal
Sputum : tidak ada sputum Lidah : merah muda
Batuk : tidak adanya batuk Gigi
Kelengkapan gigi : blum lengkap
Obesitas : Tidak obesitas
- Eliminasi
Intregritas kulit : merah kurang elastis
Abdomen
Kembung : tidak ada kembung
 BAB - Respirasi / sirkulasi
Bau : khas aromatik
Suara pernafasan : vesikuler
Warna : kuning
Lendir : tidak ada lendir Batuk : tidak ada batuk
Diare : ada
Batuk darah : tidak ada
Konsistensi : cair
Frekuensi : 10x / hari Sputum : tidak ada sputum
Ikterus : tidak ikterus
- Aktiftas / latihan
Tingkat kekuatan : tidak ada Sianosis : tidak sianosis
Kekakuan pergerakan sendi : tidak kaku
Edema : tidak edema
Rasa nyeri pada sendi : tidak ada
Palpitasi : tidak terjadi palpitasi
Kogninif / persepsi
Pendengaran : baik
Penglihatan : baik - Eliminasi
Penciuman : baik Abdomen
Lemas : tidak lemas
Tegang / kaku : sedikit tegang
- Tidur / istirahat Kembung : tidak ada kembung
Jika tidur, apakah pasien merasa nyenyak : Bising usus : 16x/ mnt
BAB
tidak nyenyak
Warna : kuning
Masalah / gangguan waktu tidur : sering
Bau : khas aromatik
BAB Lendir : tidak ada lendir
Konsistensi : cair
- Lain – lain Frekuensi : 10x/ hari
- Keluarga sering menanyakan tentang
- Aktiftas / latihan : klien tampak lemas
pennyakit anaknya
Kekuatan menggenggam :
- Ibu klien mengatakan anaknya tidak mau
menggenggam sedikit kuat
makan sejak tadi pagi
Bentuk kaki kiri dan kanan : normal
- Ibu klien mengatakan anaknya tidak bisa
tidur nyenyak karena sering BAB - Kognitif / persepsi
- Ibu klien mengatakan anaknya lemah dan Reaksi terhadap rangsangan : baik
Orientasi : baik
ADL nya dibantu
Pupil : miosis
- Ibu klien mengatakan anaknya mau
Conjungtiva :tidak pucat
minum
- Tidur / istirahat : menjadi berkurang,
sering terbangun karena frekuensi BAB
yang sering,

12. Pemeriksaan tingkat perkembangan

 Motorik kasar : baik
Motorik halus : baik
Kemandirian : dibantu oleh ibunya

13. Pemeriksaaan penunjang : feses lengkap, darah lengkap

14. Penatalaksanaan
a. IUFD ka-en 3B 12 tpm
b. Sanmol 4x ½ cth
c. Zinkid 1x20 mg
d. L bio 2x ½ sachet
e. Renalit : 60 ml tiap BAB, 30 ml tiap muntah

15. Hasil lab tanggal 02 juli 2012

a. Hb : 11,6 ( normalnya 14-18)
b. Leukosit : 10.100 (normalnya 4000-10.000)
c. Ht : 35 %
d. Trombosit : 409.000
e. Na : 152 mmol/L (normalnya 135-150 mmol/L)
f. K : 4,28 mmol/L (normalnya 3,50-5,50 mmol/L)
g. Cl : 129 mmol/L (normalnya 99-111 mmol/L)

Analisa data
Data Etiologi Masalah
DS : ny. E mengatakan Faktor Resiko nutrisi kurang dari
anaknya tidak mau makan kebutuhan tubuh
penyebab(makanan,minuman
DO : yang tidak di masak)
1. Makanan RS masih
tersisa Bakteri masuk dan
2. Klien memuntahkan berkembang di usus
makanan
3. Klien tampak lemas Iritasi usus
4. BU 16 x / menit
5. BB 6,2 kg Peningkatan Peristaltik

Distensi

Penurunan penyerapan
makanan diusus
DS : Ny. E mengatakan Faktor Hipertermi
anaknya demam/ badannya
penyebab(makanan,minuman
panas
yang tidak di masak)
DO :
1. S : 38,7oC Bakteri masuk dan
2. Gelisah berkembang di usus
 Iritasi usus

Proses infeksi
DS : Ny. E mengatakan Bakteri masuk dan Resiko gangguan
anaknya diare sudah lebih keseimbangan cairan dan
berkembang di usus
dari 3 hari elektrolit

DO :
Iritasi usus
1. Diare dengan
frekuensi kurang
lebih 10x sehari
Peristaltik meningkat
2. Anak rewel
3. Elektrolit tidak
seimbang
Absorpsi terganggu
- Na : 152
mmol/L (nilai
normal 135-150 Frekuensi BAB meningkat
mmol/L)
- K : 4,28 mmol/L
(nilai normal Kehilangan cairan yang
3,50-5,50 berlebihan
mmol/L)
- Cl : 129 mmol/L
(nilai normal 99-
111 mmol/L

Asuhan keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Resiko nutrisi kurang Setelah dilakukan 1. Kaji / catat 1. Membantu dalam
pemasukan diet mengidentifkasi
dari kebutuhan tindakan
defsiensi dan
tubuh b/d keperawatan 3x24 kebutuhan diet
2. Berikan makanan
penurunan jam diharapkan
sedikit dan sering 2. Meminimalkan
penyerapan kebutuhan nutrisi anoreksia dan
mual sehubungan
makanan di usus tercukupi, dengan
dengan status
ditandai dengan : Kriteria Hasil : 3. Berikan pasien / uremik /
- Klien mau makan orang terdekat menurunkan
DS : ny. E
- BB normal antara daftar makanan / peristaltik
mengatakan anaknya
cairan yang di
tidak mau makan 8,85-11,5 kg
izinkan dan dorong 3. Memberikan
( untuk laki-laki) terlibat pada pasien tindakan
DO :
- Klien tidak pemilihan menu kontrol dalam
 1. Makanan RS memuntahkan batasan diet
masih tersisa 4. Timbang berat
makanan
2. Klien badan tiap hari
- Porsi makan habis
memuntahka 4. Perubahan
- Klien tampak
n makanan kelebihan 0,5 kg
3. Klien tampak segar, tidak lemah dapat menunjukan
lemas - Peristaltik 5. Berikan obat sesuai perpindahan
4. BU 16 x / indikasi keseimbangan
kembali normal
menit Sediaan besi, cairan
5. BB 6,2 kg antara 8-12x/mnt kalsium, vitamin D,
vitamin B 5. Mengembalikan
kompleks, funsi tubuh ke
antiemetik, normal
trimetobenzamid

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Hipertermi Setelah dilakukan 1. Kaji penyebab 1. Untuk
berhubungan tindakan hipertermi memudahkan
dengan proses keperawatan 2x24 pengobatan
infeksi ditandai jam diharapkan suhu 2. Kompres klien
dengan : tubuh kembali 2. Untuk
DS : Ny. E normal dengan 3. Observasi marangsang
mengatakan kriteria hasil : suhu tiap 4 hipotalamus
anaknya demam/ 1. Klien tidak jam agar suhu
badannya panas demam/bada turun
nnya tidak 4. Jelaskan pada
DO : panas keluarga 3. Untuk
1. S : 38,7oC 2. Suhu normal pentingnya mengetahui
2. Gelisah antara 36,5- mempertaha keadaan
37,5oC nkan umum pasien
3. Klien tidak masukan
gelisah cairan yang 4. Untuk
adekuat mencegah
untuk terjadinya
mencegah dehidrasi
dehidrasi
5. Memberi
5. Kolaborasi terapi lebih
dengan dini atau
dokter bila mencari
suhu tetap penyebab
tinggi lain dari
hipertermi

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Gangguan Setelah dilakukan 1. Awasi masukan 1. Memberikan
keseimbangan cairan tindakan dan haluaran indikator langsung
dan elektrolit dengan cermat, keseimbangan
keperawatan 2x24
berhubungan dengan ukur feses cair, cairan, kehilangan
kehilangan cairan jam diharapkan timbang berat cairan paling besar
berlebihan ditandai badan tiap hari secara umum tidak
kebutuhan cairan
dengan : lebih dari 500 –
tercukupi, dengan 800 ml / hari
DS : Ny. E mengatakan 2. Awasi tanda vital,
Kriteria Hasil :
anaknya diare sudah evaluasi turgor 2. Menjukan status
1. Frekuensi BAB
lebih dari 3 hari kulit, pengisapan hidrasi /
menurun < kapiler dan kemungkinan
DO : membran mukosa kebutuhan untuk
3x/hari dengan
1. Diare dengan meningkatkan
frekuensi konsistensi tidak penggantian cairan
kurang lebih 3. Batasi masukan es
cair
10x sehari selama periode 3. Es dapat
2. Frekuensi BAB <
2. Anak rewel intubasi gaster merangsang
3. Klien 10x sehari sekresi lambung
terpasang 3. Klien tidak 4. Awasi hasil LAB dan mencuci
infus mis, Ht dan elektrolit
terpasang infus
4. Elektrolit tidak elektrolit
4. Anak tidak rewel
seimbang 4. Mendeteksi
5. Elektrolit
- Na 5. Berikan cairan IV homeostasis atau
: 152 seimbang dan elektolit sesuai ketidak
mmol/L  Na : 135-150 indikasi seimbangan dan
- K : 4,28 mmol/L) membantu
 K : 3,50-5,50 menentukan
mmol/L
mmol/L kebutuhan
- Cl : 129
 Cl : 99-111 penggantinya
mmol/L
mmol/L
5. Dapat diperlukan
untuk
mempertahankan
perfusi jaringan
adekuat / fungsi
organ