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TECNOLÓGICO NACIONAL DE MÉXICO
Instituto Tecnológico de Campeche Dependencia u
Organismo

INSTITUTO TECNOLOGICO DE CAMPECHE

ESTUDIANTE:
Nombre del Estudiante

PROGRAMA EDUCATIVO:
Programa Educativo que cursa el Estudiante

NÚMERO DE CONTROL:
Número de Control del Estudiante

CORREO ELECTRÓNICO INSTITUCIONAL:

Correo Electrónico Institucional del Estudiante

TELÉFONO:
Teléfono Celular del Estudiante

LUGAR DE SERVICIO SOCIAL:

Lugar donde realiza el Servicio Social el Estudiante
Dirección del lugar donde realiza el Servicio Social
Teléfono del lugar donde realiza el Servicio Social

PROYECTO:
El nombre del Programa que realizara durante el Servicio Social

RESPONSABLE DEL PROGRAMA:

Nombre de la Persona con la que trabajara directamente el Estudiante perteneciente al
Lugar donde se realizara el Servicio Social

SEMESTRE:
Semestre en que se realizara el Servicio Social

FECHA:
Fecha de Elaboración

Carretera Campeche-Escárcega Km. 9, C.P. 24500, Lerma, Campeche,

Tels: (981) 81-2-02-02 Ext. 4200, Ext.: Fax 1001,
E-mail: gestion@itcampeche.edu.mx
www.itcampeche.edu.mx
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INDICE
PLAN DE TRABAJO
DATOS DEL PROGRAMA………………………………………………………………………...
a) Nombre Del Programa de servicio social…………………………………………………
b) Objetivo del Programa. …………………………………………………………………….
c) Justificación.………………………………………………………………… ………………
d) Cronograma preliminar de actividades. ………………………………………………….
e) Descripción detallada de las actividades………………………………………………….
f) Lugar donde se realizará el servicio social……………………………………………….

DEPENDENCIA OFICIAL U ORGANISMO………………………………………………………

a) Nombre de la dependencia u Organismo………………………………………………….
b) Nombre del titular de la dependencia………………………………………………………
c) Nombre del Departamento responsable…………………………………………………..
d) Nombre del responsable del departamento……………………………………………….
e) Domicilio y ubicación…………………………………………………………………………

PERIODO DE REALIZACION……………………………………………………………………...
a) Semestre en el que estén realizando el servicio
social…………………………………..

Carretera Campeche-Escárcega Km. 9, C.P. 24500, Lerma, Campeche,

Tels: (981) 81-2-02-02 Ext. 4200, Ext.: Fax 1001,
E-mail: gestion@itcampeche.edu.mx
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DATOS DEL PROGRAMA

a) Nombre Del Programa de servicio social

Escribir el nombre que recibe el Programa de Servicio Social que realizaran durante el
periodo (MISMO QUE APARECE EN LOS FORMATOS QUE LLENARON CON
ANTICIPACION)

b) Objetivo del Programa

Escribir el Objetivo del Programa de Servicio Social que realizaran durante el periodo
(MISMO QUE APARECE EN LOS FORMATOS QUE LLENARON CON ANTICIPACION)

c) Justificación
Escribir la Justificación del Programa de Servicio Social que realizaran durante el periodo

d) Cronograma preliminar de actividades

En el cronograma poner el nombre de cada una de las actividades que vayan a realizar
durante el tiempo del servicio social (el número de actividades depende de las funciones
que vayan a realizar en el Programa) y marcar durante que semanas van a realizar dichas
actividades.

Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre

Actividades 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-

e) Descripción detallada de las actividades

Describir detalladamente las actividades que se hayan mencionado en el cronograma
Preliminar de Actividades (el número de actividades depende de las funciones que vayan a
realizar en el Programa).
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
f) Lugar donde se realizará el servicio social
Carretera Campeche-Escárcega Km. 9, C.P. 24500, Lerma, Campeche,
Tels: (981) 81-2-02-02 Ext. 4200, Ext.: Fax 1001,
E-mail: gestion@itcampeche.edu.mx
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Poner el Nombre de la Dependencia u Organismo donde estén realizando el Servicio

Social.

DEPENDENCIA OFICIAL U ORGANISMO

a) Nombre de la dependencia u Organismo

Escribir el Nombre de la Dependencia u Organismo donde realizaran el Servicio Social

b) Nombre del titular de la dependencia

Escribir el nombre del director/titular responsable de la Dependencia u Organismo

c) Nombre del Departamento donde Realiza el Servicio Social

Escribir el nombre del departamento u Oficina donde estará adscrito realizando el Servicio
Social que este dentro de la dependencia

d) Nombre del responsable del departamento

Escribir el nombre del jefe del departamento u Oficina donde estará adscrito realizando el
Servicio Social que será el Responsable del Programa de Servicio Social.

e) Domicilio y ubicación
Dirección y Ubicación de la Dependencia y Organismo

PERIODO DE REALIZACION

a) Semestre en el que estén realizando el servicio social

Semestre Oficial donde estará cargado el Servicio Social

LUGAR Y FECHA DE SOLICITUD: Lerma, Campeche a ____ del mes____ de 2017

Nombre y Firma del

Responsable del Programa

Sello de la Dependencia

Carretera Campeche-Escárcega Km. 9, C.P. 24500, Lerma, Campeche,

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