STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. I

DENGAN CIDERA KEPALA DI RUANG ICU RSUD
PROF. Dr. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

Oleh :
CAHYO ISMAWATI SULISTYORINI S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2009
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
DI RUANG ICU RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARDJO
PURWOKERTO

Nama Mahasiswa : Cahyo Ismawati Sulistyorini, S.Kep

NIM : N1A005075
Tempat Praktek : Ruang ICU

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 27 Juli 2009 pukul 14.00 WIB di Ruang ICU
RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto oleh Joko Tri Suharsono.
1. Identitas Data
1. Identitas Klien
Nama : An. I
Umur : 13 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan :-
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat/no telepon : Pucung Kidul RT 08/09 Kroya
Diagnosa Medis : CKS Post Op. Craniotomy a/i EDH
No CM : 073043
Tanggal masuk : 25 Juli 2009 pukul 13.52 WIB
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. K
Umur : 39
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan :-
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat/no telepon : Pucung Kidul RT 08/09 Kroya
Hub. dengan klien : Ayah

2. Pengkajian Wawancara
1. Keluhan Utama
Kondisi pasien secara umum: Sopor.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari rujukan RS Siaga Medika post kecelakaan terjatuh dari
pohon kelapa setinggi 3meter pada tanggal 24 Juli 2009 pukul 16.00 WIB,
 sampai IGD kesadaran belum penuh dan sempat muntah. Terdapat hematom
di daerah belakang kepala (occipital) sebesar ± 3 cm.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga Pasien mengatakan, pasien dari dulu jarang sekali sakit paling
hanya sakit pusing, batuk dan pilek biasa.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien, tidak ada yang sakit sampai mondok dirumah
sakit hingga beberapa hari. Keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien adalah seorang siswa SLTP.
6. Riwayat Geografi
Pasien beserta keluarga tinggal di daerah pedesaan yang mayoritas
penduduknya bekerja sebagai petani, pedagang dan wiraswasta.
7. Riwayat Alergi
Keluarga pasien mengatakan ia tidak pernah mengalami alergi terhadap
makanan, obat-obatan, debu/udara, bahan atau benda logam lainnya.
8. Riwayat Sosial
Pasien selama perawatan tetap diam, paling mengikuti apa yang dilakukan
perawat dan tim medis lainnya. Hubungan dengan perawat atau tim medis
yang lain terjalin baik.
9. Kebiasaan Merokok
Keluarga pasien mengatakan pasien bukan seorang perokok.

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
Sistem Tubuh :
1. Breath (Pernafasan)
- Tidak ada retraksi dinding dada
- Bentuk dada simetris
- Tidak ada nafas cuping hidung
- Suara nafas :vesikuler di semua lapang paru
- Suara/hembusan nafas dari hidung (+)
- Terpasang endotrakheal 10 liter/menit
- RR = 17 x/menit
- Saturasi O2 : 100%
2. Blood (Kardiovaskuler)
- Tekanan Darah : 135/82mmHg
- HR = 135 x/menit

3. Brain (Persyarafan)
- Kesadaran : Sopor
- GCS : E1M2VET
- Terdapat luka bekas operasi craniotomy di daerah kepala
- Ada kejang
- Reflek Patologis (-) , Reflek Fisiologis (+)

4. Bladder (Perkemihan)
- Terpasang DC Produktif
- Jumlah cairan 500 cc/24 jam

5. Bowel (Pencernaan)
- Terpasang NGT
- Bising usus (+) 23 x/menit
- BAB 1x/hari konsistensi lembek
- Mual (-)
- Muntah (–)
- Ascites (–) Hepatomegali (–)
- Mukosa bibir kering

6. Bone (Muskuloskeletal)
- Tidak terdapat fraktur, nyeri sendi dan tidak terjadi kiposis, lordosis
maupun skoliosis
- Turgor kulit baik
- Akral hangat
- Terpasang IVFD NaCl 500 ml pada tangan kanan
- Terpasang IVFD RL 500 ml pada kaki
- Terpasang syring pump dobutamin 10 mq/kg BB/menit

7. Sosial
- Selama dirawat di ruang ICU hubungan pasien dengan perawat,
dokter maupun tenaga yang lain terjalin dengan baik.

8. Spiritual
- Pasien beragama Islam.
4. Hasil Uji Diagnosis
1. Radiologi : Dilakukan pemeriksaan CT Scan pada tanggal 26 Juli 2009,
terlihat adanya perdarahan di daerah epidural
2. Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
28-07-2009 Elektrolit :
Natrium 140 137-145 mmol/l
Kalium mmol/l 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 3,7 98-107 mmol/l
Kalsium mmol/l 8,6-10,4 mg/dl
Hb 110 L 14-18 g/dl
Leukosit mmol/l 5.000-10.000/UI
8,5 mg/dl
10.1 g/dl
14.800/UI

28-07-2009 AGD:
PH 7,41 7,35-7,45
PO2 392,4 83-108
PCO2 43,3 35-45
HCO3 27,3 21-28
total CO2 28,5 21-30
plasma
Base excess 3,3 -2-(+3)
(BEB)
HCO3 27,4 21-28
standar 99,8 95-98
O2 saturasi

5. Program Terapi
Tanggal Therapi Dosis
27-07-2009 Ceftriaxon 1x2 gr
Ranitidin 2x1
Brainact Amp
Vit C 2x1
Vit K Amp
Kaltrofen 2x200
supp mg
Ditranex 2x1
Mersibion Amp
Dycinone 3x1
Manitol 2x500m
28-07-2009 g
Ceftriaxon 2x500m
 Ranitidin g
Brainact 2x250m
Vit C g
Vit K 4x75cc
Kaltrofen
supp 1x2 gr
Ditranex 2x1
Mersibion Amp
Dycinone 2x1
Manitol Amp
2x200
29-07-2009 mg
2x1
Ceftriaxon Amp
Ranitidin 3x1
Brainact 2x500m
Vit C g
Vit K 2x500m
Kaltrofen g
supp 2x250m
Ditranex g
Mersibion 4x75cc
30-07-2009 Dycinone
Manito

Ceftriaxon 1x2 gr
Ranitidin 2x1
Brainact Amp
Vit C 2x1
Kaltrofen Amp
supp 2x200
Mersibion mg
Manito 2x1
Dobutamin Amp
3x1
2x500m
g
2x500m
g
2x250m
g
4x75cc

1x2 gr
2x1
Amp
2x1
Amp
 2x200
mg
3x1
2x500m
g
4x75cc
10
mq/kg
BB/men
it

II. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi
1. DS : Perfusi jaringan Perdarahan diotak
- (Penurunan
serebral tidak
DO : konsentrasi Hb dalam
- Hemoglobin 10.1 efektif darah)
g/dl
- TD : 135/82mmHg
- HR = 135 x/menit
- RR = 17 x/menit
2. DS : Resiko cedera perubahan kesadaran,
- kerusakan kognitif
DO : selama kejang
- Kejang selama
5menit
- TD : 135/82mmHg
- HR = 135 x/menit
- RR = 17 x/menit
3. DS : Resiko Infeksi prosedur invasif
-
DO :
- Leukosit
14.800/UI
- Terpasang
endotrakheal 10
liter/menit
- Terpasang DC
Produktif
- Terpasang NGT
- Terdapat luka
bekas operasi craniotomy
di daerah kepala
- Terpasang syring
 pump dobutamin 10
mq/kg BB/menit
- Terpasang IVFD
NaCl 500 ml pada tangan
kanan
- Terpasang IVFD
RL 500 ml pada kaki
III.
IV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan perdarahan
diotak (Penurunan konsentrasi Hb dalam darah).
2. Resiko cedera b/d perubahan kesadaran, kerusakan kognitif selama
kejang
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.
 V. RENCANA KEPERAWATAN
No
Diagnosa keperawatan
.
1. Perfusi jaringan serebral tidak
efektif berhubungan dengan
perdarahan diotak (Penurunan
konsentrasi Hb dalam darah).
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
NOC :
II. Perfusi jaringan Serebral :
serebral :
- Pengkajian :
- Status sirkulasi, dgn indikator :
 Kaji dan pantau TTV
 TD sistol dan siastolik dlm - Mengetahui kondisi pasien
 Kaji ukuran, bentuk, -Mengetahui reaksi pupil
rentang yg diharapkan
kesimetrisan dan reaktivitas
- Status neurologis, dgn indikator :
pupil
 Fungsi neurologis : kesadaran,
 Kaji adanya diplopia, -Mengetahui kelainan nervus
sentral motor kontrol, kranial
nistagmus, penglihatan kabur, optikus
sensori/fungsi motorik, sensori
ketajaman penglihatan
spinal/fungsi motorik, otonom
 Kaji adanya sakit kepala, -Mengetahui tingkat
 Komunikasi, ukuran pupil
tingkat kesadaran dan orientasi kesadaran
 Pola pergerakan mata, pola
 Kaji refleks kornea, batuk dan
pernafasan
muntah
 Vital sign pada batas normal
- Penatalaksanaan sensasi perifer :
 Pola istirahat-tidur
 Pantau adanya parestesi (mati
 Tidak didapatkan kejang/sakit rasa, kesemutan)
kepala
 Pantau status cairan termasuk -Agar tidak terjadi syok
Skala :
asupan dan haluaran hipovolemik
1 = Ekstrem
- Aktivitas kolaboratif :
2 = Berat
 Pertahankan parameter -Memantau kondisi sistemik
3 = Sedang
hemodinamik (misalnya
4 = Ringan
tekanan arteri sistemik) dlm
5 = Tidak ada gangguan
rentang yg diharapkan
 Berikan obat-obatan utk
meningkatkan volume
intravaskuler sesuai permintaan
 Tinggikan bagian kepala tempat -Menurunkan tekanan intra

2. Resiko cedera b.d perubahan
kesadaran, kerusakan kognitif
selama kejang
3. Resiko infeksi berhubungan
dengan trauma jaringan, kulit
rusak, prosedur invasive.
tidur 0 sampai 45 derajat, kranial
bergantung pd kondisi pasien
dan permintaan medis
Setelah dilakukan tindakan Environmental management
keperawatan, diharapkan klien safety:
terhindar dari cedera, dengan kriteria - Identifikasi keamanan yang di - Mengetahui
hasil: butuhkan klien baik fisik/kognitif kebutuhan klien
Neurological status: - Modifikasi lingkungan - Lingkungan menjadi
- Tidak ada kejang (3) - Gunakan pelindung agar lidah aman dan nyaman
Kontrol resiko: tidak tergigit - Lidah tidak tergigit
- faktor lingkungan yang - Naikkan side rile untuk - Menghindari resiko
beresiko terpantau (3) menghindari jatuh jatuh
Symptom control:
- Tanda dan gejala, sumber
serta onset nya dapat teridentifikasi
(3)
NOC : Infection control
Pasien akan menunjukkan - Pantau tanda dan gejala infeksi - Untuk megetahui
pengendalian resiko infeksi pada (suhu, denyut jantung, lekosit) terjadinya infeksi
skala sbb : sehingga segera ditangani
1 = Tidak pernah - Kaji faktor yang meningkatkan - Untuk mengatasi
2 = Jarang resiko infeksi penyebab infeksi dengan
3 = Kadang-kadang - Batasi pengunjung, anjurkan lebih tepat
4 = Sering pada pengunjung untuk mencuci - Mencegah kontaminasi
5 = Konsisten tangan sebelum dan sesudah silang
yang dibuktikan dengan indikator : kontak dengan pasien
N - Jelaskan pada keluarga tanda dan
Indikator
o gejala infeksi - Agar keluarga dapat
1. Menggambarkan faktor yg segera melapor ke
menunjang penularan - Bantu pasien/keluarga untuk perawat bila terjadi tanda
infeksi mengidentifikasi faktor di infeksi
2. Mendeskripsikan proses lingkungan mereka, gaya hidup - gar keluarga dapat
 penularan penyakit, faktor dan praktek kesehatan yang
yang mempengaruhi meningkatkan resiko infeksi
penularan serta - Lindungi pasien terhadap
penatalaksanaan kontaminasi silang
3. Menunjukkan kemampuan - Bersihkan lingkungan pasien
untuk mencegah dengan benar
timbulnya infeksi
4. Menunjukkan perilaku - Pertahankan teknik isolasi
hidup sehat - Lakukan perawatan prosedur
5. Melaporkan tanda/gejala invasif dengan teknik aseptik
infeksi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
- Gunakan sabun antimikroba
untuk cuci tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan -
sesudah tindakan keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptik -
selama pemasangan alat
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila
perlu
VI.
membenahi lingkungan
yang meningkatkan
resiko infeksi
- Untuk mencegah resiko
infeksi lebih jauh
- Lingkungan yang bersih
mengurangi kuman
berkembang biak
- Mencegah infeksi silang
- Mencegah masuknya
kuman ke dalam tubuh
pasien
- Meminimalisasikan
paparan lingkungan
(tubuh) yang tidak bersih
terhadap daerah luka
Mencegah terjadinya
infeksi
Peningkatan tanda-tanda
vital dapat
mengindikasikan infeksi
 VII. IMPLEMENTASI
Hari/tanggal Jam Dx Implementasi Respon Paraf
Senin, 27-7-‘09 14.00 2,3 - Mencuci tangan sebelum bertemu dengan - KU lemah, GCS : E1 M2VET
pasien - TD =135/82 mmHg, MAP 108
- Memonitor keadaan umum pasien mmHg
14.10. 1,2,3 - Melakukan alih baring - HR = 82 x/menit
- Mengidentifikasi keamanan yang di butuhkan - SpO2 = 100%
klien baik fisik/kognitif - RR = 16 x/menit
- Memodifikasi lingkungan - Suara paru:vesikuler
- Menggunakan pelindung agar lidah tidak - Pasien merasa nyaman
tergigit ketika kejang - Mulut bersih dan tidak terdapat
- Menaikkan side rile untuk menghindari secret pada daerah di sekitar ET
14.15 1 jatuh - Suhu 37,4 0C, tidak terdapat
- Memonitor tanda-tanda vital dan status sianosis, tidak terdapat kemerahan
hemodinamika setiap jam pada kulit dan tidak terdapat
- Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah tromboplebitis
- Memonitor kualitas dari nadi dan saturasi - Selama kejang aman
14.25 1 O2
- Memonitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Memonitor suara paru
- Melakukan suction pada ET dan sekitar
mulut
- Memberikan oksigen 10 liter/menit
- Melakukan suction pada ET dan sekitar
mulut
- Manajemen lingkungan dengan
memberikan lingkungan yang tenang dengan
meminimalkan gangguan dan stressor
- Memonitor sianosis perifer
- Mencuci tangan sesudah bertemu dengan
pasien
Selasa, 28-7-‘09 08.00 1 - Mencuci tangan sebelum bertemu dengan - Tangan bersih
pasien - Injeksi cefriaxon 1x2g masuk,
- Memberikan injeksi cefriaxon 1x2g dan kaltrofen supp masuk
08.30 1,3 kaltrofen supp - KU lemah, GCS : E1 M1VT
- Memonitor keadaan umum pasien - TD =108/62 mmHg, MAP 76
09.00 1,3 - Memandikan pasien mmHg
- Memonitor tanda-tanda vital dan status
hemodinamika setiap jam - HR = 82 x/menit
- Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah - SpO2 = 100%
- Memonitor kualitas dari nadi dan saturasi - RR = 16 x/menit
O2 - Mulut bersih dan tidak terdapat
- Memonitor frekuensi dan irama secret pada daerah di sekitar mulut
pernapasan - Pasien merasa nyaman
- Memonitor suara paru - Injeksi: Vit C 2x200mg, Ditranex
10.00 1,3 - Melakukan suction pada daerah sekitar 2x500mg, vit K 2x 1 ampul, Brain act
mulut 2x1 ampul, Dicynone 2x250mg masuk
- Memberikan oksigen 10 liter/menit melalui iv
- Memonitor adanya tromboplebitis - Urin output 800 cc
- Memberikan injeksi sesuai therapy : Vit C - Mulut bersih dan tidak terdapat
11.00 1,3 2x200mg, Ditranex 2x500mg, vit K 2x 1 ampul, secret pada daerah di sekitar ET
Brain act 2x1 ampul, Dicynone 2x250mg - Suhu 38 0C, tidak terdapat
- Mengukur urin output sianosis, tidak terdapat kemerahan
12.00 1 - Melakukan suction pada daerah sekitar pada kulit dan tidak terdapat
mulut tromboplebitis
- Manajemen lingkungan dengan - Manitol 75cc masuk
memberikan lingkungan yang tenang dengan
meminimalkan gangguan dan stressor
- Memonitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
- Memonitor sianosis perifer
- Mencuci tangan sesudah bertemu dengan
pasien
 - Memberikan manitol 4x75cc

Rabu, 29-7-‘09 14.30 3 - Mencuci tangan sebelum bertemu dengan - Tangan bersih
pasien - KU lemah, GCS : E1 M1VT
15.00 1,3 - Memonitor keadaan umum pasien - TD =118/78 mmHg, MAP 87
- Memonitor tanda-tanda vital dan status mmHg
1,3 hemodinamika setiap jam
- Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah - HR = 144 x/menit
- Memonitor kualitas dari nadi dan saturasi - SpO2 = 84%
O2 - RR = 30 x/menit
- Memonitor frekuensi dan irama - Mulut bersih dan tidak terdapat
pernapasan secret pada daerah di sekitar mulut
16.00 3 - Memonitor suara paru - Tidak terjadi tromboplebitis
1 - Melakukan suction pada daerah sekitar - Pasien merasa nyaman
mulut - Injeksi: Mersibion 1x500mg
18.00 1 - Memberikan oksigen 10 liter/menit masuk melalui iv
- Memonitor adanya tromboplebitis - kaltrofen supp masuk
- Memberikan injeksi Mersibion 1x500mg, - Urin output 500 cc
memberikan kaltrofen supp - Mulut bersih dan tidak terdapat
- Memberikan manitol 75cc secret pada daerah di sekitar mulut
- Mengukur urin output
19.00 1 - Melakukan suction pada daerah sekitar - Suhu 38,6 0C, tidak terdapat
mulut sianosis, tidak terdapat kemerahan
- Manajemen lingkungan dengan pada kulit
memberikan lingkungan yang tenang dengan
meminimalkan gangguan dan stressor
- Memonitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
VIII. EVALUASI
Hari/Tanggal Diagnosa SOAP
Senin, 13-7-‘09 1 S:-
O:
- TD =132/66 mmHg
- HR = 83 x/menit
- RR = 23 x/menit
- SpO2 = 100%
- Therapy : masuk

A:
Hasi Tujuan
Indikator Awal
l 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik dan diastolik dan rata-rata dalam rentang yang di 5 5 √
harapkan
P : Lanjutkan intervensi
- Perfusi cerebral
2 S:-
O:
- Selama kejang tidak jatuh dan lidah tidak tergigit
- TD =132/66 mmHg
- HR = 83 x/menit
- Suhu = 37,4 0C
A:
Hasi Tujuan
Indikator Awal
l 1 2 3 4 5
Tidak ada kejang 3 2 √

faktor lingkungan yang beresiko terpantau 3 3 √

 Tanda dan gejala, sumber serta onset nya dapat teridentifikasi 3 2 √

P : Lanjutkan intervensi
- Environmental management safety
3 S:-
O:
- TD =132/66 mmHg
- HR = 83 x/menit
- Suhu = 37,4 0C
- Makanan masuk 150 cc
- Urin output 500 cc
- Tidak terdapat phlebitis dan tanda-tanda infeksi
A:
Tujuan
Indikator Hasil Awal
1 2 3 4 5
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi 5 5 √

P : Lanjutkan intervensi
- Control infeksi

Hari/Tanggal Diagnos SOAP

a
Selasa, 14-7-‘09 1 S:-
O:
- TD =115/72 mmHg
- HR = 96 x/menit
- RR = 18 x/menit
- SpO2 = 97 %
A:
Indikator Hasil Awal Tujuan
 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik dan diastolik dan rata-rata dalam rentang yang di 5 5 √
harapkan

P : Lanjutkan intervensi
- Perfusi cerebral
3 S:-
O:
- TD =115/72 mmHg
- HR = 96 x/menit
- RR = 18 x/menit
- Suhu = 380C
- Urin output 800 cc
- Tidak terdapat phlebitis dan tanda-tanda infeksi
A:
Hasi Tujuan
Indikator Awal
l 1 2 3 4 5
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi 5 5 √

P : Lanjutkan intervensi
- Control infeksi

Hari/Tanggal Diagnosa SOAP

Rabu, 15-7-‘09 1 S:-
O:
- TD =118/78 mmHg
- HR = 144 x/menit
- RR = 30 x/menit
- SpO2 = 100 %
 A:
Hasi Tujuan
Indikator Awal
l 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik dan diastolik dan rata-rata dalam rentang yang di 5 5 √
harapkan

P : Lanjutkan intervensi
- Perfusi cerebral
3 S:-
O:
- TD =118/78 mmHg
- HR = 144 x/menit
- RR = 30 x/menit
- Suhu = 37,90C
- Urin output 800 cc
- Tidak terdapat phlebitis dan tanda-tanda infeksi
A:
Hasi Tujuan
Indikator Awal
l 1 2 3 4 5
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi 5 5 √
P : Lanjutkan intervensi
Control infeksi