POLRI DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: 38 /VRJ/Maret/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Daerah Sumatera Selatan Direktorat

Kepolisian Perairan melalui suratnya tanggal empat Maret dua ribu delapan belas,
Nomor VR garis miring dua puluh garis miring tiga romawi garis miring dua ribu
delapan belas garis miring Reskrim, yang ditandatangani oleh IRWANTO, S.IK
Pangkat KOMISARIS POLISI AJUN, NRP delapan empat kosong enam satu tujuh
tiga satu dan diterima tanggal empat Maret dua ribu delapan belas, maka dengan
ini saya dr. MANSURI, Sp.KF / Dokter Spesialis Kedokteran Forensik Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat III Palembang, menerangkan bahwa pada tanggal lima Maret
dua ribu delapan belas, pukul kosong sembilan lewat lima sembilan menit Waktu
Indonesia Barat, di Kamar Jenazah Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat III Palembang telah menerima dan memeriksa jenazah yang
berdasarkan surat permintaan tersebut diatas bernama RAMIN, jenis kelamin laki-
laki, umur lima puluh lima tahun, alamat Palembang. Jenazah ditemukan meninggal
dunia pada hari Minggu, tanggal empat Maret dua ribu delapan belas.------------------
HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta– fakta
sebagai berikut : -------------------------------------------------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH -----------------------

1. Identitas umum jenazah --------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki – laki ----------------------------------------------------------
b. Umur : kurang lebih lima puluh lima tahun-------------------------
c. Panjang badan : seratus tujuh puluh tujuh sentimeter ----------------------
d. Warna kulit : sawo matang-----------------------------------------------------
e. Warna pelangi mata : tidak dapat dinilai` -------------------------------------
f. Rambut : rambut berwarna putih-kehitaman, lurus, panjang
rambut sekitar tiga koma lima sentimeter dan mudah
dicabut------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah -----------------------------------------------------------------------

a. Tatoase : tidak ada ---------------------------------------------------------------------
b. Jar. parut : terdapat keloid di bagian punggung tangan kanan dengan
panjang dua sentimeter dan lebar satu sentimeter----------------
c. Cacat fisik : tidak ada ---------------------------------------------------------------------
d. Tahi lalat : tidak ada ---------------------------------------------------------------------
e. Pakaian : ----------------------------------------------------------------------------------
  Pembungkus mayat : terpal plastik berwarna kuning -----------------------------
 Pakaian mayat :--------------------------------------------------------------------------
 Baju : tidak ada ------------------------------------------------------------
 Celana : celana pendek hingga lutut, bahan katun, merek tidak
ada, bermotif loreng tentara warna hijau tua dan coklat
muda, tidak ada ukuran, mempunyai dua kantung di
bagian samping dengan satu sisi kantung bertulisan
VLOX -----------------------------------------------------------------
 Celana dalam: tidak ada ------------------------------------------------------------
f. Tanda-tanda khusus: tidak ada ------------------------------------------------------------
g. Benda di samping tubuh korban : terdapat belatung-belatung dengan ukuran
terbesar satu sentimeter-------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEJADIAN KEMATIAN: -----------

1. Suhu rektal mayat: tidak diukur -----------------------------------------------------------
2. Lebam mayat: tidak ada.---------------------------------------------------------------------
3. Kaku mayat : tidak ada.----------------------------------------------------------------------
4. Pembusukan: ada, terjadi di seluruh tubuh ---------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR: ----------------------------

1. Pemeriksaan kulit tubuh ------------------------------------------------------------------
a. Kepala : rambut lurus, warna putih-kehitaman, mudah dicabut,
panjang rambut tiga koma lima sentimeter. Tidak terdapat
tanda kekerasan------------------------------------------------------------
b. Wajah : warna kehitaman menunjukan adanya proses pembusukan.
Terdapat kumis dengan panjang satu sentimeter, dan jenggot
dengan panjang dua sentimeter berwarna putih, tidak terdapat
tanda kekerasan--------------------
c. Leher : tidak terdapat tanda-tanda patah tulang pada
perabaan. Tidak terdapat tanda kekerasaan------------------------
d. Bahu : terdapat pengelupasan kulit---------------------------------------------
e. Dada :terdapat pengelupasan kulit, tidak terdapat tanda
kekerasan -------------------------------------------------------------------
f. Punggung: terdapat pengelupasan kulit. Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan---------------------------------------------------------------------
g. Perut : terdapat pengelupasan kulit, cembung, pada
perabaan teraba lemas dan tidak kaku. Tidak terdapat tanda
kekerasan. -------------------------------------------------------------------
h. Bokong : terdapat pengelupasan kulit, tidak terdapat tanda kekerasan
tidak terdapat kelainan ----------------------------------------------------
 lubang dubur : tidak terdapat kelainan, kulit ari mengelupas, tidak
terdapat tanda kekerasaan ataupun luka, tidak
ditemukan tinja yang keluar dari dubur-------------------
 lingkaran dubur : tidak terdapat kelainan ---------------------------------------
i. Anggota gerak: -----------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : ----------------------------------------------------------------
 Kanan :-----------------------------------------------------------------
- Lengan atas : terjadi proses pembusukan berwarna
kehitaman disertai pengelupasan kulit ari--------
 - Lengan bawah : terjadi proses pembusukan berwarna
kehitaman disertai pengelupasan kulit ari--------
- Tangan : terjadi proses pembusukan berwarna
kehitaman disertai pengelupasan kulit ari, jari
tangan berkuku pendek berwarna biru-kehitaman
dan telah mengalami pengeringan
(mumifkasi).-------------------------------------------------
 Kiri : ----------------------------------------------------------------
- Lengan atas : terjadi proses pembusukan berwarna
kehitaman disertai pengelupasan kulit ari ----------
- Lengan bawah : terjadi proses pembusukan berwarna
kehitaman disertai pengelupasan kulit ari ----------
- Tangan : terjadi proses pembusukan berwarna
kehitaman disertai pengelupasan kulit ari, jari
tangan berkuku pendek berwarna biru-kehitaman
dan telah mengalami pengeringan
(mumifkasi).-------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------
 Kanan : ----------------------------------------------------------------
- Paha : terjadi proses pembusukan berwarna kehitaman
disertai pengelupasan kulit ari-------------------------
- Betis : terjadi proses pembusukan berwarna kehitaman
disertai pengelupasan kulit ari-------------------------
- Kaki : terjadi proses pembusukan berwarna kehitaman
disertai pengelupasan kulit ari. jari kaki berkuku
pendek dan berwarna biru-kehitaman dan telah
mengalami pengeringan (mumifkasi).---------------
 Kiri : ----------------------------------------------------------------
- Paha : terjadi proses pembusukan berwarna
kehitaman disertai pengelupasan kulit ari -------
- Betis : terjadi proses pembusukan berwarna
kehitaman disertai pengelupasan kulit ari -------
- Kaki : terjadi proses pembusukan berwarna
kehitaman disertai pengelupasan kulit ari. jari
kaki berkuku pendek dan berwarna biru-
kehitaman dan telah mengalami pengeringan
(mumifkasi).----------------------------------------------
2. Bagian tubuh tertentu -----------------------------------------------------------------------
a. Mata : -----------------------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak dapat dinilai--------------------------------------
 Selaput bola mata : tidak dapat dinilai -------------------------------------
 Selaput bening : tidak dapat dinilai -------------------------------------
 Selaput pelangi : tidak dapat dinilai -------------------------------------
 Teleng mata : tidak dapat dinilai -------------------------------------
b. Hidung :---------------------------------------------------------------------------------------
 Batang hidung : tidak terdapat kelainan, terdapat tanda
pembusukan berwarna kehitaman-------------------
 Lubang hidung : tidak terdapat kelainan, terdapat tanda
pembusukan berwarna kehitaman-------------------
 Cuping hidung : tidak terdapat kelainan, terdapat tanda
 pembusukan berwarna kehitaman-------------------
c. Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------
 Daun telinga : tidak terdapat kelainan, terdapat tanda
pembusukan berwarna kehitaman-------------------
 Lubang telinga : tidak terdapat kelainan, terdapat tanda
pembusukan berwarna kehitaman-------------------
d. Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : tidak terdapat kelainan, warna kehitaman
sudah mengalami proses pembusukan ------------
 Bibir bawah : tidak terdapat kelainan, warna kehitaman
sudah mengalami proses pembusukan-------------
 Lidah : terjulur ke depan dan dalam keadaan tergigit-----
 Gigi geligi :-----------------------------------------------------------------
- Rahang Atas : Gigi satu enam, gigi dua lima, gigi dua enam,
terdapat gangren radiks. Gigi satu tujuh mengalami goyang tiga
derajat--------------------------------------------------------------------
- Rahang Bawah : Gigi tiga empat, gigi tiga lima, empat tujuh, gigi
empat lima, terdapat gangren radiks. Gigi empat empat, gigi
tiga dua, gigi tiga tiga mengalami pendataran permukaan
gigi/permukaan gigi tidak bergerigi (atrisi), gigi tiga enam
hilang, dan gigi tiga tujuh mengalami kemerahan pulpa----------
e. Alat kelamin : -------------------------------------------------------------------------------
 Pelir : sudah disunat-----------------------------------------------
 Kantung buah pelir : mengalami pembesaran----------------------------------
 Lubang pelir : tidak ada keluar cairan------------------------------------
f.Tulang-tulang : -------------------------------------------------------------------------------
 Tulang tengkorak : tidak terdapat kelainan--------------------------------------
 Tulang belakang : tidak terdapat kelainan -------------------------------------
 Tulang dada : tidak terdapat kelainan -------------------------------------
 Tulang iga : tidak terdapat kelainan.-----------------------------------
 Tulang pinggang : tidak terdapat kelainan -----------------------------------
 Tulang pinggul : tidak terdapat kelainan -----------------------------------
 Tulang anggota gerak: tidak terdapat kelainan ------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM--------------------------------

 Tidak dilakukan-----------------------------------------------------------------------------

E. FAKTA PEMERIKSAAAN PENUNJANG-----------------------------------------------------

 Tidak dilakukan-----------------------------------------------------------------------------

F. FAKTA YANG MEMBERI PETUNJUK--------------------------------------------------------

 Tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta – fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka
dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki–laki, kurang lebih
umur lima puluh lima tahun, kulit sawo matang, ras mongoloid. Dari pemeriksaan
luar ditemukan tanda-tanda kekurangan oksigen, tanda-tanda pembusukan lanjut,
dan tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan. Perkiraan waktu kematian lima sampai
enam hari. Ditemukan Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak
dilakukan pemeriksaan dalam.----------------------------------------------------------------------
PENUTUP : -------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian keterangan tertulis ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter --------------------

Palembang, 5 Maret 2018

Dokter yang memeriksa

Dr. M A N S U R I, SpKF