POLRI DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: /VRJ/MARET/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Sektor Sukarami
Resor Kota Palembang melalui suratnya tanggal dua belas maret dua ribu delapan
belas, dengan nomor titik dua R garis miring enam tujuh garis miring VER garis miring
romawi tiga garis miring dua ribu delapan belas garis miring Sukarami, yang ditanda
tangani oleh Jumangin pangkat Inspektur Polisi Satu nomor NRP enam empat nol
empat nol enam nol empat diterima tanggal dua belas maret dua ribu delapan belas,
maka dengan ini Saya Dr. MANSURI, SpKF Dokter Spesialis Kedokteran Forensik
Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Palembang, menerangkan bahwa pada tanggal
dua belas Maret dua ribu delapan belas, jam tiga belas lewat tiga puluh delapan menit
Waktu Indonesia Barat, di Kamar jenazah Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat III Palembang telah menerima dan memeriksa jenazah yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Jemi Baok, jenis kelamin laki-
laki, umur tiga puluh tahun, alamat Siharbangan Kecamatan Barus Utara Kabupaten
Tapanuli Tengah. Jenazah ditemukan di dalam kamar tempat kerja di Bengkel Omega,
terletak di Jalan Sukarno Hatta depan toko mobil Isuzu Kelurahan Karya Baru,
Kecamatan Alang-Alang Lebar, Palembang, pada hari Senin tanggal dua belas Maret
dua ribu delapan belas pukul sembilan Waktu Indonesia Barat, sebab kematian diduga
akibat gantung diri dan terdapat sebilah pisau yang menancap pada dada kiri. -----------
HASIL PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut ditemukan fakta–fakta sebagai
berikut: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH ---------------------------

1. Identitas umum jenazah ------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki. ----------------------------------------------------------------
Umur : Kurang lebih tiga puluh tahun. ------------------------------------
Panjang Badan : Seratus lima puluh enam senti meter. --------------------------
Warna Kulit : Sawo matang. ---------------------------------------------------------
Warna Pelangi Mata : Teleng mata membesar, warna selaput pelangi berwarna
coklat. -------------------------------------------------------------------
Rambut : Warna hitam, lurus, panjang rambut kepala rerata lima
senti meter dan tidak mudah dicabut. ---------------------------
Kesan Gizi : Tidak dapat dinilai. ---------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah -----------------------------------------------------------------------------

a. Tatoase : Tidak ada. --------------------------------------------------------------
b. Jaringan …..

e. Pakaian .....
 b. Jaringan parut : Tidak ada. --------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada. --------------------------------------------------------------
d. Penutup jenazah : Kantung jenazah berbahan plastik berwarna kuning
muda, terdapat tulisan “Ditjen Bina Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI” dengan lambang Bakti
Husada di bagian atas tulisan.
------------------------------------
e. Pakaian : - Baju berbahan kaus tidak berkerah dan tidak
berlengan, berwarna hitam dengan garis horizontal
berwarna putih, terdapat tulisan “YOKOHAMA” di
bagian depan, dan lambing klub sepak bola “Chelsea”
di bagian dada kiri sebelah atas, tidak bermerek,
panjang lima puluh empat sentimeter, lebar lima puluh
sentimeter. ---------------------------------------------------------
- Celana pendek di atas lutut berbahan kaus, warna biru
dongker tanpa merek, terdapat dua kantung pada sisi
kanan dan kiri sebelah depan, panjang empat puluh
Sembilan sentimeter, lebar lima puluh satu sentimeter.
- Celana dalam berwarna coklat muda berbahan kaus
tanpa merek, panjang dua puluh Sembilan sentimeter,
lebar dua puluh empat sentimeter, ditemukan cairan
mani yang mengering.
-------------------------------------------
- Terdapat tali penjerat dengan simpul mati di leher
berwarna hitam dengan garis berwarna merah,
diameter lingkar tali penjerat tujuh sentimeter, panjang
tali penjerat tujuh puluh sembilan sentimeter. -------------
f. Perhiasan : Tidak ada. --------------------------------------------------------------
g. Benda di samping : Tidak ada. --------------------------------------------------------------
mayat
h. Tanda-tanda : Terdapat tato pada dagu, berbentuk oval, berwarna
khusus kebiruan. ---------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEJADIAN KEMATIAN: ---------------

a. Suhu rektal mayat : Tidak dinilai. ---------------------------------------------------------
b. Lebam mayat : Terdapat pada tangan kanan dan kiri, paha kanan dan
kiri, pinggang bagian belakang sebelah kanan dan kiri,
telapak kaki kanan dan kiri. --------------------------------------
c. Kaku mayat : Dijumpai kaku mayat pada kelopak mata, leher, rahang,
pergelangan tangan kanan dan kiri, pergelangan kaki
kanan dan kiri, masih bisa dilawan. ---------------------------
d. Pembusukan : Tidak terdapat tanda-tanda pembusukan. -------------------
e. Lapisan lilin : Tidak ada. ------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR: ------------------------------------

1. Pemeriksaan kulit tubuh: --------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------
b. Wajah : Simetris, tidak terdapat tanda kekerasan. Alis mata berwarna
hitam dan tidak mudah dicabut, terdapat memar pada hidung
dengan ukuran nol koma tiga kali dua sentimeter------------------
 c. Leher …..
c. Leher : Asimetris, terdapat tanda-tanda jeratan di sekitar leher dan
disertai tanda-tanda patah tulang pada perabaan. Ditemukan
luka lecet tekan di sekitar jeratan, warna tampak putih, lokasi
di atas jakun. Pada sisi kanan batas teratas terletak delapan
koma lima sentimeter dari lubang telinga kanan. Pada sisi kiri
batas teratas terletak tujug sentimeter dari lubang telinga kiri,
garis batas luka tegas, dasar luka berupa kulit berwarna
merah kecoklatan, perabaan kasar seperti perkamen. ----------
d. Bahu : Simetris, tidak terdapat tanda-tanda patah tulang pada
perabaan. Tidak terdapat tanda kekerasan. ------------------------
e. Dada : Simetris, tidak terdapat tanda-tanda patah tulang pada
perabaan. Terdapat sebuah pisau yang masih menancap
pada bagian dada kiri. Setelah pisau dicabut, diniliai terdapat
sebuah luka terbuka di dada kiri, lokasi nol koma lima
sentimeter di atas puting payudara kiri, sembilan sentimeter
dari sisi tengah tubuh, bentuk sebelum ditautkan elips
berukuran satu koma lima kali nol koma tiga sentimeter,
dalam luka tidak dapat ditentukan karena menembus rongga
dada. Batas luka teratur, tepi luka rata dengan sudut lancip di
bagian atas luka dan sudut tumpul di bagian bawah luka,
tebing luka rata. ---------------------------------
f. Punggung : Simetris, tidak terdapat tanda-tanda patah tulang pada
perabaan. Tidak terdapat tanda kekerasan. ------------------------
g. Perut : Simetris, datar, teraba tidak tegang. Tidak terdapat tanda
kekerasan. -------------------------------------------------------------------
h. Bokong : Tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------
i. Dubur : ----------------------------------------------------------------------------------
● Daerah antara dubur dan lubang kelamin : Tidak ada kelainan. ----------------------
● Lingkar Dubur : Tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------
● Lubang Dubur: Terdapat tinja berwarna kehijauan dan terdapat struktur padat
berwarna kemerahan yang keluar dari lubang dubur. ------------
j Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------------------------
● Anggota Gerak Atas : ----------------------------------------------------------------
Kanan Lengan Atas : Tidak ada kelainan.--------------------------------------
Lengan Bawah : Tidak ada kelainan.--------------------------------------
Tangan : Telapak tangan pucat, warna kuku kebiruan,
terdapat lebam mayat. ---------------------------------
Kiri Lengan Atas : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
Lengan Bawah : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
Tangan : Telapak tangan pucat, warna kuku kebiruan,
terdapat lebam mayat. ---------------------------------
● Anggota Gerak Bawah : ------------------------------------------------------------------------
√ Kanan Paha : Tidak ada kelainan. -----------------------------------------------
Lutut : Tidak ada kelainan. -----------------------------------------------
Betis : Tidak ada kelainan. -----------------------------------------------
Kaki : Telapak kaki pucat, kuku berwarna kebiruan, dan
terdapat lebam mayat. -------------------------------------------
 √ Kiri Paha : Tidak ada kelainan. -----------------------------------------------
Lutut : Tidak ada kelainan. -----------------------------------------------
Betis …..
Betis : Tidak ada kelainan. -----------------------------------------------
Kaki : Telapak kaki pucat, kuku berwarna kebiruan, dan
terdapat lebam mayat. -------------------------------------------

2. Bagian tubuh tertentu ------------------------------------------------------------------------------

a. Mata : ------------------------------------------------------------------------------------
● Kelopak mata : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------
● Selaput bola mata : Terdapat bintik perdarahan pada selaput putih
mata. -------------------------------------------------
● Selaput bening bola mata : Keruh. --------------------------------------------------------
● Pelangi mata : Berwarna coklat. -------------------------------------------
● Teleng mata : membesar dengan diameter empat milimeter. -----
b. Hidung : ------------------------------------------------------------------------------
● Batang hidung : Terdapat memar di bagian kiri hidung, bentuk tidak
beraturan, berwarna merah keunguan, ukuran nol koma tiga
kali dua sentimeter, tidak terdapat patah tulang hidung. ------
● Lubang hidung : Tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------
c. Telinga : Lengkap. ------------------------------------------------------------------
● Daun telinga : Tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------
● Lubang telinga : Tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------
d. Mulut : -------------------------------------------------------------------------------
 ● Bibir atas : Bibir kebiruan. -----------------------------------------------------------
● Bibir bawah : Bibir kebiruan. -----------------------------------------------------------
● Gusi : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------
● Gigi Geligi : -------------------------------------------------------------------------------
√ Rahang Atas Gigi satu satu lengkap, tidak ada kelainan, Gigi satu dua
lengkap, tidak ada kelainan, Gigi satu tiga lengkap, tidak
ada kelainan, Gigi satu empat lengkap, tidak ada
kelainan, Gigi satu lima lengkap, tidak ada kelainan, Gigi
satu enam lengkap, tidak ada kelainan, Gigi satu tujuh
lengkap, tidak ada kelainan, Gigi satu delapan lengkap,
tidak ada kelainan, Gigi dua satu lengkap, tidak ada
kelainan, Gigi dua dua lengkap, dengan posisi vertikal,
Gigi dua tiga lengkap, dengan posisi vertikal, Gigi dua
empat lengkap, dengan posisi vertikal, Gigi dua lima
lengkap, tidak ada kelainan, Gigi dua enam lengkap,
tidak ada kelainan, Gigi dua tujuh terdapat sisa akar,
Gigi dua delapan belum erupsi. --------------------------------

√ Rahang …..
√ Rahang Bawah : Gigi tiga satu lengkap, tidak ada kelainan, Gigi tiga dua
lengkap, tidak ada kelainan, Gigi tiga tiga satu lengkap,
tidak ada kelainan, Gigi tiga empat satu lengkap, tidak
ada kelainan, Gigi tiga lima lengkap, tidak ada kelainan,
Gigi tiga enam satu lengkap, tidak ada kelainan, Gigi tiga
tujuh hiperemis pulpa, Gigi tiga delapan terdapat sisa
akar, Gigi empat satu lengkap, tidak ada kelainan, Gigi
empat dua lengkap, tidak ada kelainan, Gigi empat tiga
lengkap, tidak ada kelainan, Gigi empat empat lengkap,
tidak ada kelainan, Gigi empat lima satu lengkap, tidak
ada kelainan, Gigi empat enam lengkap, tidak ada
kelainan, Gigi empat tujuh terdapat sisa akar, Gigi empat
delapan terdapat sisa akar. ---------------------------------------
 Lidah : Terjulur keluar dengan ujung berwarna kebiruan dan
ditemukan resapan darah pada bagian kiri lidah. -----------
e. Alat Kelamin :
● Penis : Sudah disunat terdapat cairan ejakulasi pada celana
dalam yang telah mengering. ------------------------------------
● Buah pelir : Tidak ada kelainan. ------------------------------------------------
● Lubang pelir : Tidak ada kelainan. ------------------------------------------------
 f. Tulang-tulang : ------------------------------------------------------------------------------------
● Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan. ------------------------------
● Tulang wajah : Tidak ada kelainan. ------------------------------
● Tulang selangka : Tidak ada kelainan. ------------------------------
● Tulang belakang : Tidak ada kelainan. ------------------------------
● Tulang dada : Tidak ada kelainan. -------------------------------
● Tulang pinggul : Tidak ada kelainan. -------------------------------
● Tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan. -------------------------------
● Tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan. -------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM-----------------------------------
 Tidak dilakukan. --------------------------------------------------------------------------------
E. FAKTA YANG MEMBERI PETUNJUK:Tidak Ada.----------------------------------------------
KESIMPULAN : ---------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta–fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka dapat
disimpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih tiga
puluh tahun, ras mongoloid, kulit berwarna sawo matang. Dari hasil pemeriksaan luar
ditemukan tanda-tanda kekerasan tumpul berupa jejas jerat di leher yang melingkar
sempurna yang diduga terjadi setelah meninggal dan ditemukan pisau yang menancap
di dada yang diduga terjadi setelah meninggal dunia sebab. Sebab kematian tidak
dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam. ----------------------------------
PENUTUP : --------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian keterangan tertulis ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter -----------------------------------------
Palembang, 12 Maret 2018
Dokter yang memeriksa

Dr. M A N S U R I, Sp.KF
Lampiran Gambar