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Anamnesis Niño

1.- Datos Personales:

- Nombre y apellido :_____________________________________________


- Rut:____________________
- Edad:____________
- Sexo:________________
- Fecha de nacimiento: ________________ edad con meses:__________________
- Lugar de residencia:
- Acompañado por:_______________________________
- Nombre delos padre y
ocupación:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- Número de hermanos y lugar que ocupa entre
ellos:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________

2.- Datos Específicos

- Embarazo: edad de la madre:________________________________________________

- Dificultad de la madre: durante__________ posterior____________


¿cual?_______________________________________________________
- Fue embarazo planificado:_________________________
- Parentesco entre los padres:________________________
- Consumo : drogas:_______ alcohol:_____ medicamentos: __________
otros_________ especifique(cual)
- Tipo de parto: cesárea parto normal
- Gestación: ______________semanas peso:__________ talla:_______________
- Dificultades durante el parto:_________________________________

- Puntuación Apgar: 1´ 5´

3.-Motivo de Consulta:

- Problemas actualmente
vistos:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- ¿Está actualmente o ha estado en
tratamiento?_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________

4.- Desarrollo Psicomotor:

- Control cefálico:_______________
- Sentarse solo:_________________
- Camino solo:_________________
- Control de esfínter:__________ diurno _____nocturno:______________

5.- Antecedentes Mórbidos

- Enfermedades importantes:______________________________________ ¿cuales?


- Otitis:__________ resfríos continuos:___________ bronquitis:______________
otras:____________________
- Alguna lesión craneal:____________________________ ¿cual?
- Otras:__________________________
- Trantamiento
farmacológico________________________________________________________
___________________________________________________________________
- Medico tratante:______________________________________________

6.- Antecedentes Familiar

- Nucleo familiar: __________________


- Situación familiar: casados:______ separados: _____ convivientes:_________
- Relación familiar: buena:______ mala:__________
- Nombre padre :______________________________________________
- Ocupación:___________________________
- Nombre madre:______________________________________________
- Ocupación:___________________________
- Hermanos: edad____________________
- Antecedentes de alcoholismo y/o
drogadicción:______________________________________
- Problema de lenguaje: ___________________________ ¿cual?
- Auditivos: ___________________________ ¿cual?
- Otros:_______________________________ ¿Cuál?

7.- Desarrollo del Lenguaje

- Balbuceo:__________________ 1° palabra: __________________


- 1° frase: __________________ frases: __________________
- Audición: apreciación familiar: ____________________________________
__________________

8.-Desarrollo Social:

- Jardín:__________ escuela de lenguaje:_______ kínder:______


- Curso actual:______________ rendimiento:______________-
- Observaciones:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
- Fecha:______________________
Anamnesis Adulto

1.- Datos personales

- Nombre y apellido:______________________________________________________
- Sexo:____________
- Fecha de nacimiento:_________________ edad:_______
- Lugar de procedencia:________________________________________
- Dirección actual:_________________________________________
- Estado civil:____________________________________________________
- Escolaridad:______________________________________________
- Ocupación:________________________________________________
- Religión:________________________
- Numero d hermanos:_______________________________

2.- Motivo de consulta:

- Problemas actualmente
vistos:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- ¿Está actualmente o ha estado en
tratamiento?_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- Enfermedad actual
- Tratamiento recibidos y resultados
- Enfermedades asociados

3.-Antecedentes mórbidos :

- Enfermedades de la madre:_______________________________
- Enfermedades del padre:_________________________________
- Enfermedad que causo fatalidad en la familia:_____________________________
- Diabetes:________________________________________________________
- Enfermedades cardiovasculares:_______________________________
- H.T.A, infarto:______________________________________
- Enfermedades pediátricas, de la adultez y mentales (antecedentes patológicos personales)
- Alergias e intolerancias
- Inmunizaciones
- Operaciones
- Traumas
- Hospitalizaciones previas
- Terapéuticas habituales (automedicaciones, prótesis, etc.)
- Pruebas médicas anteriores
- Donaciones de sangre y transfusiones,
- Historia Gineco-obtétrica (menarquía, fórmula menstrual, menopausia, fecha de la última
menstruación, embarazos, partos, abortos y sus causas, complicaciones durante el
embarazo, anticonceptivos, prueba citológica)
- Hábitos: tóxicos, dietéticos, de sueño y de ejercicio.
- Otras __________________________________¿cuál?

4.-Desarrollo social:

- Estudios:_________________________________________________________________
- Ocupación:________________________________________________________________
- Rendimiento:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- Observaciones:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
fecha:_____________________________