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FARMACIA COMUNITARIA

Dolor odontológico

Prevención
y tratamiento
■ M. ANTONIA DÍEZ GARCÍA • Doctora en Farmacia. Farmacéutica comunitaria.
■ ITZIAR ARTEAGOITIA CALVO • Doctora en Medicina. Especialista en Estomatología. Universidad del País Vasco.

El dolor odontológico es un motivo


frecuente de consulta en la oficina
de farmacia. El objetivo de este
artículo es revisar las causas, el
diagnóstico diferencial, la clínica y
el tratamiento de este tipo de
algia. Su conocimiento permitirá al
farmacéutico tratar el síntoma en
su fase aguda, orientando al
paciente hacia el profesional de la
salud adecuado para el tratamiento
de la patología que lo origina.

E
l dolor del área orofacial, jun-
to con las cefaleas, es una de
las algias más frecuentes en la
población, presentando una
incidencia en el mundo occidental de
un 70%-89% en varones y un 77%-
97% en mujeres.
El dolor local orofacial es un pro-
blema complejo, en el que pueden
estar implicadas diversas regiones
anatómicas y que puede responder a
diferentes etiologías: neurológica,
vascular, tumoral, traumática, iatrogé-
nica y dental, entre otras. No obstante,
las algias faciales se deben en su
mayoría (%) a causas de origen dental
(caries, pulpitis, flemones y enferme-
dad periodontal), esto es, dolor odon-
tológico.

38 FARMACIA PROFESIONAL VOL 18 NÚM 9 OCTUBRE 2004


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DOLOR ODONTOLÓGICO

AUTOMEDICACIÓN Tabla I. Tipos de dolor cia establece dos grandes grupos:


odontológico en función de las dolor somático orofacial y dolor neu-
El dolor odontológico es uno de los sín- estructuras implicadas rógeno orofacial.
tomas que se trata con más frecuencia El dolor neurógeno orofacial inclu-
al margen de los profesionales de la Dolor de origen dentario ye las psicalgias, dolores vasculares,
salud. A menudo el paciente recurre a D olor dentinario neuralgias, herpes, cefaleas, etc.
la automedicación con antiinflamato- D olor pulpar El dolor somático puede responder
rios, analgésicos y antibióticos de su D olor periapical a patologías diferentes (inflamatorias,
botiquín doméstico, lo que puede per- Dolor de origen periodontal traumáticas, tumorales, degenerativas,
petuar y agravar problemas que hubie- etc.) en diferentes localizaciones:
Periodontitis
ran podido tener un fácil tratamiento. mucosas, lengua, glándulas salivares,
Por otra parte, el uso prolongado de Absceso periodontal agudo articulación temporomandibular dien-
estos fármacos puede encubrir procesos Gingivitis ulceronecrotizante aguda tes y periodonto.
graves de tipo tumoral, infeccioso, trau- Pericoronaritis aguda Respecto al dolor odontológico, en
mático o degenerativo. Si el dolor Cirugía dental e implantología función de las estructuras implicadas,
odontológico se maneja mal y no se se clasifica en los tipos que aparecen
investigan y tratan sus causas de forma reflejados en la tabla I.
adecuada, es posible que el cuadro clí-
nico evolucione a estadios de mayor
gravedad. Fig. 1. Abrasión en los cuellos CLÍNICA, ETIOLOGÍA Y
TRATAMIENTO DEL DOLOR
ODONTOLÓGICO
BASES ANATÓMICAS Y
NEUROFISIOLÓGICAS En este apartado cabe abordar el dolor
de origen dentario, el de origen perio-
La vía de la sensibilidad dolorosa en la dontal y el asociado a intervenciones
región orofacial consta de: receptor de cirugía dental e implantología.
periférico (nociceptor), una primera
neurona situada en un ganglio sensiti- Dolor dentario
vo periférico, una segunda neurona Comprende, a su vez, los siguientes
localizada en el istmo encefálico, una tipos de algias:
tercera neurona en el tálamo y final-
mente, una proyección cortical. Dolor dentinario
Presenta las siguientes características:
Conducción periférica de los Fig. 2. Abrasión dental en paciente
estímulos dolorosos bruxista – Etiología: puede presentarse como
El estímulo generado en el noci- consecuencia de una caries, por abra-
ceptor es vehiculizado hacia el sis- sión dental, por erosión química, por la
tema nervioso central por las prolon- atrición de la cavidad pulpar (figs. 1 y
gaciones periférica y central de la 2), especialmente en pacientes de edad
primera neurona; ésta se localiza fun- avanzada o por maniobras operatorias.
damentalmente en el ganglio de Gas- – Clínica: se manifiesta como un
ser. Del borde posterior de este ganglio dolor provocado, agudo y fugaz, que
nace la raíz sensitiva del nervio trigé- dura mientras se mantiene el estímulo
mino. La raíz sensitiva se incorpora al externo (frío, dulces).
istmo encefálico por la protuberancia. – Tratamiento: para su control
En la región orofacial existen también deben restaurarse los procesos des-
territorios inervados por otros nervios: tructivos del esmalte mediante mate-
nervio glosofaríngeo, nervio auricular riales de obturación y protección del
del vago, auriculotemporal del mandi- complejo pulpodentinario. En las
bular, rama auricular del facial y rama lesiones por cepillado que cursen con
cutánea del plexo cervical. Modulación del dolor hipersensibilidad dentinaria deberá
Se puede producir tanto a nivel perifé- educarse al paciente para evitar que
Conducción central del estímulo rico como en el sistema nervioso cen- siga la alteración y sellar los túbulos
doloroso tral. dentinarios mediante un adhesivo den-
Una vez incorporadas las fibras al ist- El nervio trigémino es, por tanto, el tinario eficaz o bien tratarlo mediante
mo encefálico, se añaden a la raíz des- principal responsable de la sensibili- la aplicación de fluoruros, cloruro de
cendente del nervio trigémino. La ter- dad exteroceptiva y propioceptiva de estroncio y/o nitrato potásico en forma
cera neurona de la vía dolorosa la región cefálica y es el encargado de de colutorios y pastas dentífricas.
procedente de la región orofacial se llevar hacia el sistema nervioso central
localiza en el núcleo ventropostero- todas aquellas sensaciones de dolor, Dolor pulpar
medial del tálamo. La región de la temperatura, tacto y presión que se Se caracteriza por:
corteza cerebral donde se proyecta la originan en la región orofacial.
sensibilidad dolorosa es el área soma- – Etiología: se produce por la
tosensorial primaria, que se localiza acción de agentes bacterianos, mecáni-
en el lóbulo parietal y la secundaria. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR cos, químicos, iatrogénicos o protési-
La sensación de dolor difuso y vago ODONTOLÓGICO cos, que actúan sobre la pulpa dental
se hace consciente en el tálamo y la originando inflamación del tejido
corteza interviene en sensaciones que Una clasificación general de las algias conectivo pulpar de forma reversible o
requieren discriminación. orofaciales en función de su proceden- irreversible. Habitualmente la pulpitis

VOL 18 NÚM 9 OCTUBRE 2004 FARMACIA PROFESIONAL 39


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DOLOR ODONTOLÓGICO

Fig. 3. Caries Fig. 4. Drenaje Fig. 5. Drenaje finalizado

no es aguda; la exacerbación de la Dolor periapical El tratamiento farmacológico puede


inflamación crónica produce el cuadro Presenta las siguientes características: requerir el empleo de antibióticos,
agudo. Cuando la pulpitis es de origen diferentes según la severidad del cua-
infeccioso, el cuadro inflamatorio de – Etiología: la evolución de la pul- dro: cuando el proceso se encuentra en
evolución aguda o crónica, dependerá pitis aguda no tratada es la necrosis de estadios iniciales será suficiente la
de las características de los agentes la pulpa, con destrucción del tejido amoxicilina oral 3 g/día/7 días; en caso
bacterianos (fig. 3). conjuntivo e intensa colonización de alergia a penicilina, clindamicina
– Clínica: se caracteriza por un microbiana. Cuando se involucran los oral 300 mg/8 h/7 días o eritromicina
dolor intenso, espontáneo, contínuo o tejidos periapicales, la gran actividad oral 1 g/8 h/7 días). En estadios avan-
pulsátil, irradiado y que se incrementa leucocitaria como consecuencia de la zados con celulitis, debido a la poten-
con la estimulación térmica. El dolor invasión bacteriana en el periápice cial gravedad del cuadro, será preciso
cede con la aplicación de frío. Es una provoca la formación de pus. El exu- el empleo de amoxicilina más ácido
de las causas más frecuentes de llama- dado purulento puede encontrar diver- clavulánico 500-875/125 mg/8 h más
das telefónicas de carácter urgente en sos caminos de drenaje, dando lugar al metronidazol 500 mg/8h durante 7
la consulta del odontólogo, siendo absceso apical agudo (fig. 4). días. En caso de alergia a la penicilina,
causa de absentismo laboral de origen – Clínica: el dolor periapical se eritromicina 500 mg/8 h más metroni-
odonto-estomatológico. caracteriza por ser muy intenso, pulsá- dazol 500 mg/8 h durante 7 días.
– Tratamiento: la analgesia en el til, y se incrementa a la palpación y la
dolor pulpar se consigue con el drena- percusión. Puede ir asociado a signos Dolor de origen periodontal
je del edema seroso intrapulpar. Para como rubor, tumor y fiebre, con posible Es menos intenso que el dolor de ori-
ello, en el tratamiento de urgencia de afectación del estado general. La evolu- gen dentario, y responde a diferentes
las pulpitis se realizará apertura came- ción puede derivar en un cuadro infla- patologías.
ral y pulpectomía, previa anestesia matorio asintomático de carácter cróni-
local. El control del dolor dependerá co, o bien en un cuadro clínico con Periodontitis
del tipo de pulpitis. En la tabla II se formación de pus continuo que drena a Esta afección puede describirse como
indican los diferentes tratamientos. En través de una fístula a la cara (fig. 5) o, sigue:
las situaciones clínicas en las que hay con mayor frecuencia, a la cavidad oral.
mayor presencia bacteriana, además – Tratamiento: en la tabla III se – Etiología: la periodontitis aguda
del empleo de analgésicos-antiinfla- resumen los principales tratamientos. es de origen bacteriano y existen
matorios, será preciso el empleo de El tratamiento de urgencia pretende varios tipos en función de su etiología,
antibióticos (amoxicilina oral 3 g/día/7 abrir una vía de drenaje de la colec- progresión y respuesta al tratamiento.
días; en caso de alergia a penicilina, ción purulenta del absceso periapical – Clínica: es un proceso irreversi-
clindamicina oral 30 mg/8 h/7 días o agudo o del absceso circunscrito (fle- ble, caracterizado por inflamación de
eritromicina oral 1g/8 h/7 días). món). la región gingival, con pérdida de

Tabla II. Tratamiento de las pulpitis

Pulpitis reversible Pulpitis irreversible

Sintomática Asintomática

Serosa Seropurulenta Crónica N ecrosis pulpar

Tratamiento de urgencia N inguno Sí Sí N inguno N inguno


Tratamiento farmacológico No AIN E AIN E No Cobertura
Cobertura Cobertura antibiótica
antibiótica antibiótica
Tratamiento endodóncico No Sí Sí Sí Sí

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DOLOR ODONTOLÓGICO

Tabla III. Tratamiento en las infecciones periapicales

Pulpitis apical Periodontitis apical irreversible (PAI)


reversible
PAI sintomática PAI asintomática

Serosa Purulenta Supurada Granulomatosa

Tratamiento de urgencia No Sí Sí N inguno N inguno


Tratamiento farmacológico AIN E AIN E AIN E No No
Cobertura Cobertura
antibiótica antibiótica
Tratamiento endodóncico No Sí Sí Sí Sí

tejido conectivo de inserción, presen- Fig. 6. Absceso Pericoronaritis aguda


cia de bolsas periodontales, movili- Se caracteriza por:
dad dentaria y dolor. La inflamación
gingival presenta hiperemia, exudado – Etiología: se produce por la infla-
y edema de los tejidos que rodean al mación bacteriana del tejido gingival
diente; la encía aparece sangrante. El que rodea a un diente parcialmente
dolor no es muy intenso, sino sordo y erupcionado, con mayor frecuencia en
profundo. El dolor a la percusión es los terceros molares inferiores.
ligero o inexistente; se describe como – Clínica: la encía que rodea al
sensibilidad a la palpación, a la mas- diente está inflamada, edematosa,
ticación, a los cambios térmicos, etc. hiperplásica y los márgenes gingivales
– Tratamiento: se basa en medidas exprimen un exudado seropurulento.
de higiene, correcto cepillado y utiliza- El dolor puede variar desde ligero a
ción de colutorios y/o geles de clorhe- intenso. Puede cursar con fiebre, leu-
xidina. El tratamiento mecánico inclu- cocitosis y flemón.
ye raspado y alisado radicular, curetaje – Tratamiento: antibiótico empíri-
de tejidos blandos, gingivoplastia inter- co, drenaje y, una vez que haya cedido
dental y técnicas de regeneración guia- la clínica, extracción del diente cau-
da cuando está indicado. El tratamiento mala higiene, el estrés, el hacinamien- sante.
antibiótico se realiza con metronidazol to, el sida, etc.
500 mg/2 veces al día/7 días. – Clínica: se produce principal- Dolor en cirugía dental e implanto-
mente en adultos jóvenes. Clínica- logía
Absceso periodontal agudo mente se caracteriza por un enrojeci- Después de las intervenciones de ciru-
Puede describirse con los siguientes miento agudo y doloroso de la zona gía dental e implantología, es frecuente
rasgos: gingival, especialmente de las papi- la presencia de dolor. La sensación
– Etiología: se produce como conse- las interdentarias, generalmente aso- dolorosa no sólo se debe al trauma qui-
cuencia de la interrupción del drenaje ciada con la presencia de placa y rúrgico, sino que influye en su intensi-
hacia el exterior del exudado inflamato- cálculo. dad la flora bacteriana de la herida.
rio procedente de las bolsas periodonta- – Tratamiento: requiere la aplica- El dolor más intenso se produce
les profundas en pacientes con una ción de analgésicos, antibióticos, bien durante las primeras 24-72 horas, es de
enfermedad periodontal avanzada. metronidazol 1 g/día/7 días o bien carácter localizado y disminuye después
– Clínica: existe una bolsa periodon- tetraciclinas, higiene profesional y rei- paulatinamente. Si a partir del tercer día
tal profunda con exudado inflamatorio niciar una correcta higiene dental. persiste, o aumenta, puede indicar un
en su interior, con el orificio de drenaje proceso infeccioso sobreañadido.
cerrado. Se puede presentar el absceso El tratamiento analgésico debe ins-
de los tejidos de soporte junto a la región taurarse de forma pautada, antes de
lateral de la raíz (fig. 6) y también en la que desaparezca el efecto de la aneste-
pared blanda de una bolsa profunda. El sia.
dolor es agudo, pulsátil, localizado en la
región gingival del diente afectado.
– Tratamiento: requiere drenaje del
El dolor odontológico TRATAMIENTO
pus, junto con tratamiento antibiótico FARMACOLÓGICO DEL DOLOR
y analgésico, así como la instauración
de una correcta higiene dental.
es un signo que responde ODONTOLÓGICO

Gingivitis ulceronecrotizante aguda


Presenta las siguientes características:
a etiologías diversas, Son múltiples los estudios que avalan
la eficacia de los analgésicos-antiinfla-
matorios no esteroideos (AINE) en el

– Etiología: entre los factores cau-


santes o predisponentes están la infec-
no siempre infecciosas control del dolor odontológico. Los
AINE más utilizados para controlar el
dolor dental son: salicilatos y deriva-
ción por fusoespiroquetas, el tabaco, la dos (diflunisal) derivados arilpropióni-

VOL 18 NÚM 9 OCTUBRE 2004 FARMACIA PROFESIONAL 41


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DOLOR ODONTOLÓGICO

Tabla IV. Pautas de tratamiento antibiótico empírico más utilizadas etiologías diversas no siempre infec-
en las infecciones de origen odontógeno ciosas. Para tratar correctamente al
paciente, es imprescindible el diagnós-
Procesos infecciosos circunscritos en fase serosa: tico previo al tratamiento.
Pauta 1 Amoxicilina/ác. clavulánico 500-875 mg/8 h
El empleo prolongado de analgési-
cos-antiinflamatorios puede controlar
Pauta 2 Clindamicina 150-450 mg/6 h
el síntoma, pero también enmascarar
Procesos infecciosos circunscritos en fase seropurulenta: determinadas patologías, permitiendo
Pauta 1 Amoxicilina/ác. clavulánico 500-875 mg/8 h que se cronifiquen y sean irreversibles
Pauta 2 Amoxicilina/ác. clavulánico 500-875 mg/8 h + metronidazol 500 mg/8 h (pulpitis, infección periapical).
Pauta 3 Clindamicina 150-450 mg/6 h La infección dental no tratada de
Pauta 4 Clindamicina 150-450 mg/6 h + metronidazol 500 mg/8 h forma adecuada (tratamiento farmaco-
Procesos en fase purulenta que afectan a espacios celulares accesibles (flemón): lógico y odontológico oportuno) evo-
Pauta 1 Amoxicilina/ác. clavulánico 500-875 mg/8 h + metronidazol 500 mg/8 h luciona a cuadros de mayor gravedad
Pauta 2 Clindamicina 150-450 mg/6 h + metronidazol 500 mg/8 h o bien a la cronicidad, por lo que es
fundamental no dispensar antibióticos
sin la prescripción previa del odontó-
logo.
Por lo tanto, en nuestra actuación
profesional hemos de ser extremada-
cos (ibuprofeno, dexibuprofeno, keto- La tabla IV recoge una relación de mente tenaces, con el objetivo de con-
profeno, dexketoprofeno, naproxeno), las pautas de tratamiento antibiótico seguir que el paciente que acude a la
derivados arilacéticos (diclofenaco, empírico más utilizadas en las infec- farmacia con un cuadro de dolor odon-
ketorolaco, nabumetona), oxicams y ciones de origen odontógeno que se tológico agudo visite al odontólogo
análogos (piroxicam, meloxicam, presentan a nivel ambulatorio. Se des- para que él establezca un diagnóstico
nimesulida), inhibidores selectivos de criben también pautas alternativas para diferencial y prescriba el tratamiento
la COX-2 (celecoxib y rofecoxib, aun- pacientes alérgicos a penicilina (todas adecuado.
que actualmente en España sólo tienen ellas administradas por vía oral). El farmacéutico puede realizar una
licencia de uso en dolor crónico, no El tratamiento se inicia con antibió- importante tarea de educación sanitaria
agudo). Actualmente, uno de los ticos dirigidos a eliminar la flora de en este campo, orientando al paciente
AINE más empleados es el ibuprofeno predominio aerobio y si el proceso se desde los primeros síntomas. ■
a dosis de 400 mg/4-6 h, mostrando presenta en estadios más avanzados, se
buena eficacia analgésica. incorporan fármacos capaces de actuar
En el grupo de los analgésicos antipi- contra patrones bacteriológicos mix-
réticos se incluyen el paracetamol (1 g/6- tos, de predominio anaerobio.
8 h) y el metamizol (575-2.000 mg/8 h).
El tratamiento del dolor odontológi- BIBLIOGRAFÍA GENERAL
co debe pautarse de forma que el inicio CONCLUSIONES
sea inmediato, con el objeto de conse- Annino DJ Jr, Goguen LA. Pain from the
oral cavity. Otolaryngol Clin North Am
guir su máxima eficacia analgésica. En El dolor odontológico es una de las 2003;36(6):1127-35.
el período agudo puede no ser suficien- principales causas de demanda de Bascones A, Manso F. Dolor orofacial:
te el AINE, empleándose analgésicos automedicación en la oficina de far- diagnóstico y tratamiento. 1.ª ed. Madrid:
de rescate como opiáceos menores macia y es un signo que responde a Ediciones Avances, 1997.
(codeína a dosis de 60 mg/4h). García A, Romero M. Los cordales inclui-
En el control del dolor dental pos- dos. Generalidades. En: Romero M,
quirúrgico, la etiopatogenia del dolor Gutiérrez J, editores. El tercer molar
está intrínsecamente relacionada con el incluido. Madrid: GlaxoSmithKline, 2001.
edema que se produce. Los antiinfla- Madland G, Feinmann C. Chronic facial
matorios esteroideos (glucocorticoides) pain: a multidisciplinary problem. J
son los más potentes, aunque son poco
utilizados por sus efectos secundarios. El empleo prolongado Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;
71(6):716-9.
Peñarrocha M, Sanchís JM, Sáez U, Gay
Sí se emplean en el control del edema
posquirúrgico en cirugía dental com-
pleja. Pueden utilizarse por vía intra- de analgésicos puede C, Bagán JV. Oral hygiene and postope-
rative pain after mandibular third molar
surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
muscular, inyectados en la zona quirúr-
gica inmediatamente finalizada la
extracción, por vía oral o intravenosa. enmascarar Oral Radiol Oral Endod 2001;92:260-4.
Planas ME, Gay-Escoda C, Bagan JV, San-
tamaría J, Penarrocha M, Donado M, et
Cuando el origen del dolor es infec-
cioso, será necesario, además del trata-
miento pautado con analgésicos, el
determinadas patologías, al. Oral metamizol (1 g and 2 g) versus
ibuprofen and placebo in the treatment of
lower third molar surgery pain: Randomi-
empleo de antibióticos sistémicos. Si
bien en su inicio la patología infeccio-
sa dentaria es de predominio aerobio,
permitiendo sed double-mind multi-centre study. Eur J
Clin Pharmacol 1998;53(6): 405-409.
Santamaría J, Arteagoitia I, Santamaría G,
en la infección odontógena aguda con
participación de tejido celular se acep-
ta que el patrón bacteriológico es mix-
que se cronifiquen Landa S. Infección odontógena. En:
Bermudo L, editor. Atlas de cirugía oral.
Barcelona: Lacer, 2001.
to con predominio anaerobio. En base
a ello y a las diferentes fases, es posi-
ble establecer pautas de tratamiento
y sean irreversibles Santamaría J, Arteagoitia I. El dolor en
cirugía del tercer molar inferior e
implantología. Av Odontoestomatol
antibiótico de forma empírica. 1995;11(supl A):67-80.

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