Anda di halaman 1dari 3

FORM- 03 B.

Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama Asesi : NISAROH, AMd. Kep Tanggal Asesmen : 24 NOVEMBER 2015


Nama Asesor : NURUL FIANI, S. Kep. Ns. Tempat Asesmen : RUANG RAWAT INAP RSUD
PADANGAN
Sumber pembanding ( SPO dll ) :

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi Ketercapaian


NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak
KUK 1.1 Kepada siapakah Kepada pasien dan keluarga Membina hubungan saling percaya 
Salam terapeutik salam terapeutik
disampaikan anda sampaikan
kepada
klien/pasien
KUK 1.2 Apakah tujuan Sirkulasi darah pada kulit menjadi lancar Menjaga sirkulasi agar tidak dekubitus 
Tindakan yang yang ingin dicapai dan tidak terjadi decubitus
akan dilakukan dengan tindakan
dijelaskan kepada
membantu duduk
klien/pasien
ditempat tidur
KUK 1.3 Bagaimana Keadaan umum pasien diobservasi, Mengobservasi pasien dalam melakukan 
Respon klien / respon pasien dicatat, dan bila respon memburuk maka tindakan selanjutnya
pasien dinilai dicatat dan dinilai pasien segera dibantu
untuk mengetahui untuk mengetahui
kesiapan klien / kesiapan pasien
pasien dalam menerima
menerima tindakan yang
tindakan yang dilakukan
akan dilakukan
KUK 2.1 Bagaimanakah Perawat menghadap tempat tidur, kaki Perawat disamping tempat tidur, tangan di 
Posisi perawat posisi perawat merenggang dg satu kaki merapat ke bawah bahu pasien dan memegang
dan klien/pasien dan pasien agar tempat tidur belakang leher
diatur sebelum Salah satu tangan perawat didekatkan ke
pasien mudah
melakukan pasien di bawah bahu dan menyokong
tindakan diangkat untuk dibelakang leher, sementara pasien
diposisikan duduk dalam posisi tidur terlentang
KUK 2.2 Bagaimana anda Bila kondisi pasien terlalu lemah, Dampingi pasien, ganjal pasien dengan 
Klien / pasien menjaga Klien / posisikan pasien setengah duduk bantal, dan pasang pengaman bed
dijaga jangan pasien jangan dengan menggunakan beberapa bantal,
sampai terjatuh dampingi pasien
sampai terjatuh
selama Memasang pengaman tempat tidur
pergerakan. selama
pergerakan
KUK 2.3 Bagaimana anda Mempertahankan posisi duduk Melibatkan bantuan keluarga 
Posisi duduk klien mempertahankan semampunya pasien dan bila perlu
/ pasien Posisi duduk melibatkan keluarga untuk membantu
dipertahankan klien/pasien
KUK 2.4 Apakah tujuan Agar integritas kulit tetap terjaga, Menjaga integritas kulit, mengurangi 
Kondisi kulit yang ingin dicapai mengurangi tekanan pada kulit, tekanan, dan meningkatkan sirkulasi
klien / pasien di dg memeriksa meningkatkan sirkulasi darah pada kulit
daerah yang yang tertekan
Kondisi kulit
tertekan diperiksa
klien/pasien di
daerah yang
tertekan
KUK 2.5 Bagaimana Memberikan massage dengan lembut Memberikan massage di daerah tertekan 
Kulit klien / pasien melakukan sekitar area kulit yang memerah, tetapi
di daerah yang massage Kulit belum terdapat luka
tertekan klien/pasien di Kemudian pindahkan area massage dg
dilakukan daerah yang merubah posisi pasien
massage tertekan
KUK 3.1 Apa yang Agar pasien tidak kelelahan, dan merasa Pasien biar bedres senyaman mungkin 
Respon klien / diharapkan nyaman
pasien selama dengan
perubahan posisi memperhatikan
diperhatikan Respon
klien/pasien
selama
perubahan posisi
KUK 3.2 Apakah tujuan Agar respon pasien segera diketahui Mengobservasi pasien lebih lanjut 
Tanda-tanda vital memeriksa sehingga tidak terjadi hal-hal yg tidak
klien/pasien (nadi, Tanda-tanda vital diinginkan
pernafasan, klien/pasien (nadi,
tekanan darah)
diperiksa pernafasan,
tekanan darah
selama pasien
duduk di tempat
tidur

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal : 24 NOVEMBER 2015

Tanda Tangan Asesor ................................................................... . Tanggal : 24 NOVEMBER 2015