INSTITUTO

POLITECNICO
NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

Hospital General “Lic. Adolfo López

Mateos”

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA II

“Hemorragia obstétrica”

DR. TOLENTINO LOPEZ JOSE ADRIAN

Pérez Carrillo Lorena

9cm24

2018 - 2
Introducción
Es importante definir que es hemorragia obstétrica y la hemorragia
posparto. Aunque no existe una definición universal de lo que engloba la
hemorragia obstétrica pero
La hemorragia obstétrica se define como la pérdida sanguínea de origen
obstétrico, con presencia de alguno de los siguientes criterios: pérdida del 25% de
la volemia, caída del hematocrito mayor de 10 puntos, presencia de cambios
hemodinámicos o pérdida mayor de 150 ml/min.
La hemorragia postparto se define como la pérdida sanguínea de más de
500 ml posterior a un parto vaginal, o la pérdida de más de 1000 ml posterior a
una cesárea. También se ha definido como la disminución del nivel de hematocrito
de 10%. Se considera como primaria, si ocurre dentro de las primeras 24 horas
posteriores al nacimiento y su causa principal es la atonía uterina (80% de los
casos).
La hemorragia que se presenta en la segunda mitad del embarazo, se
asocia con mayor morbilidad y mortalidad de la madre y el feto, a pesar de los
avances en la tecnología y el conocimiento médico para la atención a la salud de
la mujer, alcanzados en nuestra época. La mortalidad materna aún se considera
un problema de salud pública en los países en desarrollo, en donde puede
presentarse con una frecuencia 100 veces superior a la reportada en los países
desarrollados.
Nuestro país, clasificado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como de
mortalidad materna en cifras intermedias, quedó incluido en los acuerdos
establecidos por la OMS (metas de desarrollo del milenio), para disminuir la
mortalidad materna en 75 % en relación con las cifras registradas en 1990.

Factores de riesgo
A continuación, se enlistan los factores de riesgo enen las situaciones causantes
de hemorragia obstétrica.
 Placenta previa y acretismo placentario
o Edad materna mayor de 35 años
o Multiparidad
o Cicatrices uterinas previas (legrados, procedimientos de aspiración
manual uterina, cesáreas, miomectomias)
o Tabaquismo.
 Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
 o Edad materna mayor a 35 años
o Multiparidad
o Tabaquismo
o Uso de cocaína
o Sobredistención uterina
o Enfermedades hipertensivas del embarazo
o Colagenopatias
o Ruptura prematura de membranas
o Antecedentes de desprendimiento de placenta en embarazo anterior
o Traumatismo abdominal
o Trombofilias
 Ruptura uterina
o Pacientes con antecedentes de cicatrices uterinas previas
o Malformaciones uterinas
o Uso iatrogénico de oxitócicos
o Trabajo de parto prolongado
o Utilización de maniobra de Kristeller
o Antecedente de infecciones uterinas
o Adenomiosis

Clasificación
Antes de parto
 Placenta previa (0.5%)
 Desprendimiento de placenta (10%)
 Ruptura uterina Vasa previa
En el puerperio
 Precoz 50% (Primeras 24 horas)
 Atonía uterina (50 a 60%)
 Traumatismo cérvico-vaginal (20 a 30%)
 Retención de restos ovulares (10%)
 Trastornos adherenciales placentarios
 Inversión uterina Tardío (Entre las 24 horas y la 6ta. semana)
 Retención de restos ovulares
 Endomiometritis
 Involución anormal del lecho placentario
 Dehiscencia de la histerorrafia
Secundarias
 Coagulopatías congénitas
  Coagulopatías adquiridas
 Coagulación intravascular diseminada
 Coagulopatía pos transfusional
 Sepsis intrauterina
 Preeclampsia
 HELLP
 Óbito fetal

Manejo General
 Historia clínica detallada, para identificar la causa del
sangrado genital.
 Sonda Vesical para vaciar vejiga y cuantificar diuresis horaria.
 Identificar posibles restos ovulares o laceración del tracto
genital.
 Cuantificar la perdida sanguínea.
  Monitoreo del estado hemodinámico y la resucitación
adecuada
o Electrocardiograma
o Presión arterial
o Saturación de oxígeno
 Monitoreo invasivo en paciente hemodinámicamente inestable

Diagnóstico
Clínico
 Placenta previa
o Sangrado transvaginal activo indoloro, de cantidad variable y que se
presenta al final del segundo trimestre del embarazo, habitualmente
sin actividad uterina y/o posterior al coito.
 Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
o Hipertonía uterina o polisistolia
o Sangrado transvaginal que se acompaña de dolor abdominal
o Rrepercusión fetal en grado variable, con o sin trabajo de parto
o Presencia de factores de riesgo
 Ruptura uterina
o Dolor súbito a nivel suprapúbico
o Acompañado de hipotensión
o Taquicardia, pérdida de la presentación, alteraciones de la
frecuencia cardiaca fetal que indiquen compromiso en diferentes
grados e incluso la muerte fetal.
 Atonía uterina
o en el postparto inmediato: la presencia de sangrado transvaginal,
abundante, rojo rutilante, constante y útero flácido con poca o nula
respuesta a la estimulación manual.

Estudios de gabinete y laboratorio:

Realizar ultrasonido transvaginal en el segundo y/o tercer trimestre, a toda
paciente con sospecha de placenta previa, para confirmar el diagnóstico.

De no contar con el ultrasonido transvaginal, deberá de realizarse

ultrasonido abdominal con vejiga llena, al final del segundo trimestre de gestación.

El ultrasonido doppler es el estudio de elección para el diagnóstico de

placenta acreta En caso de no contar con ultrasonido doppler, realizar ultrasonido
abdominal sospechando acretismo placentario cuando se encuentren los
siguientes datos:

a) Ausencia o adelgazamiento (menos de 1 mm.) de la zona entre

miometrio y placenta.

b) Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima

placentario (apariencia de queso Gruyere)


c) Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la interfase

hiperecoica entre las paredes uterina y vesical

El estudio de ultrasonido para el diagnóstico de abruptio placentario, puede

alcanzar una sensibilidad de 80%, especificidad de 92% y valores predictivos
positivo y negativo de 95 y 69% respectivamente, utilizando los siguientes criterios
de diagnóstico con ultrasonido

1) Colección entre placenta y líquido amniótico

2) Movimiento como “gelatina” de la lamina coriónica con la actividad fetal

3) Colección retroplacentaria


4) Hematoma marginal


5) Hematoma sub coriónico

6) Aumento heterogéneo en el grosor de la placenta (> 5 cm en el plano

perpendicular)

7) Hematoma intra-amniótico

A las pacientes con diagnóstico de placenta previa y/o acretismo

placentario, realizar biometría hemática completa, tiempos de coagulación, Grupo
y Rh.

Control de hemorragia obstétrica

 Obtenga una vía periférica permeable, con un catéter del No 14. En
caso de ser posible coloque 
 un catéter venoso central 

 Antes de iniciar la restitución del volumen circulante tome una muestra
sanguínea para solicitar al laboratorio B.H., Grupo y Rh, Pruebas de
coagulación incluyendo determinación de fibrinógeno 

 Para restaurar el volumen circulante, se puede utilizar inicialmente una
infusión rápida de 
 cristaloides o coloides 
 La cantidad recomendada de
cristaloides guardará una proporción de 3:1 con relación a las pérdidas medidas o
estimadas 
 Entibie los fluidos de resucitación a 37ºC o la temperatura ambiente,
mantenga al paciente con una temperatura adecuada y en un ambiente tibio (use
mantas térmicas o calefactores
No utilice los paquetes globulares como expansores de volumen. Se
recomienda utilizar transfusión de paquete globular cuándo se ha perdido un
volumen sanguíneo de 30 a 40 % y en forma urgente sí es de más de 40%.
Debe indicarse transfusión de paquete globular cuándo las concentraciones
de hemoglobina sean <6 g/dL, o menores a 10 g/dL y exista una perdida rápida de
sangre. Se recomienda la transfusión de plaquetas en un paciente con sangrado y
cuenta de plaquetas de 75 x 109 /L
 Sí la cuenta de plaquetas es mayor de 100 x
109 /L, la transfusión de plaquetas, sólo se recomienda en pacientes
politraumatizados o con daño del sistema nervioso central.
La dosis recomendada de plaquetas es:
 Una unidad de plaquetas por
cada 10 Kg de peso corporal (por cada unidad transfundida se eleva el recuento
entre 5,000 y 10,000/mm3). La transfusión de plaquetas debe realizarse con un
equipo nuevo.
Las pruebas de coagulación se deben monitorear frecuentemente.
Se debe considerar la transfusión de plasma fresco congelado, después de
que se ha perdido un volumen sanguíneo y la cantidad debe ser suficiente para
mantener los niveles de coagulación por arriba del valor crítico. Utilice una dosis
de plasma fresco congelado de 10 a 15 mL/kg peso 
 Sí los valores de
fibrinógeno, permanecen críticamente bajos (100 mg g/dL ó 1.0 g/dL), se debe
considerar el tratamiento con crioprecipitados:
 Utilizar dos unidades (proveen 3.2
a 4 g de fibrinógeno, además que también contienen factor VIII, XII y factor de von
Willebrand.

Tratamiento no invasivo
Tratamiento medicamentoso (De primera línea)
• Oxitócicos: oxitocina 10 U, endovenoso lento, constituye una de las
recomendaciones preventivas mantener con 20U en 500 ml de solución
glucosada.
• Maleato de ergometrina 0,2 mg IM y reevaluar a los 10 minutos.
• Carbetocina 100 ug, IV previa liberación de receptores con 200 ml de
solución fisiológica a infusión continua por 5 a 6 minutos.
• Misoprostol 800 a 1000 Ug, vía rectal. (Recomendación-C).
 • El ácido trenexamico se ha sugerido en caso de atonía refractaria o
sangrado persistente secundario a trauma genital.
Tratamiento intervensionista (De segunda línea)
• Masaje uterino bimanual, una mano a través de la vagina en puño
presionando la pared anterior del útero y la otra supraumbilical sobre cara
posterior del cuerpo uterino.
• Taponamiento uterino (efectivo en el 84 % de los casos), el dispositivo
más utilizado fue el catéter Sengstaken Blakemore, Barki.
• La colocación de un balón a la arteria iliaca interna a través de la femoral
común a una presión 1-2 atm., se insufla y se deja por 24 horas a 48 horas, con
profilaxis antibiótica, este procedimiento es seguro, efectivo y se puede realizar en
pacientes inestables. Es importante contar con el apoyo de un radiólogo
experimentado.
• Indumentaria antichoque, no existe estudios randomizados que lo
recomienden, la posibilidad de beneficiar al paciente está en disminuir la pérdida
de sangre 200 ml aproximadamente lo que no diferencia determina diferencia de la
conducta quirúrgica a seguir.
Tratamiento radiológico
En paciente estable, la embolización de la arteria uterina alcanza una
efectividad del 90%, preservando la fertilidad y recuperando las menstruaciones
en un 100% después de un parto.
Puede presentarse complicaciones como: dolor, fiebre, embolismo
pulmonar, infección pélvica hasta necrosis de útero y vejiga.
Tratamiento quirúrgico
 Cirugía conservadora
o Se recurre a ella si las otras medidas son insuficientes.
o Ligadura de Arteria Uterina inmediatamente después del
alumbramiento. El éxito es del 90%, más aún si se tiene el dato de
placenta ácreta por su alto riesgo de morbi-mortalidad materna
o Ligadura de la arteria iliaca interna efectiva en un 84%. Las mujeres
sometidas a cualquiera de las ligaduras arriba señaladas tienen
probabilidades mantener su capacidad reproductiva
o Balón del Catéter Fogarty, colocado en arteria iliaca interna durante
el preoperatorio sin complicaciones en la cesárea histerectomía.
o Las suturas de compresión uterina (B-Lynch) son efectivas en el 91%
de los casos. Sin embargo, existe riesgo de necrosis uterina,
adherencias intrauterinas y abdominales.
o Múltiples suturas cuadradas, procedimiento seguro para hemorragia
masiva post parto, asociada a pocas complicaciones de infección,
isquemia y adherencias. De acuerdo a Doumouchtsis no existe
 diferencias estadísticamente significativas entre los diversos
procedimientos como la compresión bimanual, tapón uterino,
embolización y /o ligadura de arteria uterina, ligadura de arterias
iliacas y suturas de compresión uterina.
 Cirugía radical
o Históricamente la primera indicación para histerectomía fue la atonía
uterina actualmente son las anormalidades de placentación
o La histerectomía continúa siendo la opción de control de sangrado
para salvar la vida de la paciente, se realiza para salvar la vida y
antes de desencadenar una coagulopatía. La incidencia de cesárea
histerectomía ha incrementado no por hemorragia post parto sino
básicamente por anomalías de presentación placentaria (acreta).

La hemorragia grave que se presenta durante el embarazo, parto o

puerperio continúa ocupando el segundo lugar como causa de mortalidad materna
a nivel nacional.
Existen factores de riesgo para hemorragia obstétrica, los cuales se pueden
identificar en la etapa prenatal y ser modificados, pero en ningún momento deben
ser subestimados.
La prevención y la previsibilidad de la muerte materna por hemorragia
obstétrica son factibles cuando el embarazo con factores de riesgo es supervisado
y tratado por un verdadero equipo.

Bibliografía
 Asturizaga, Patricia, & Toledo Jaldin, Lilian. (2014). HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA. Revista Médica La Paz, 20(2), 57-68. Recuperado en 12 de
abril de 2018, de
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-
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 http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/162_GP
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 http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2012/im126m.pdf
 http://www.redalyc.org/html/1952/195214329006/
 Williams Obstétricia. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno.
23a Edición. McGrawHill. 2011. Capítulo 35. “Hemorragia Obstétrica” Pag.
757-795.