DENGAN..............................................................
DI RUANG.....................................................
TANGGAL..............................
Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Status :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
A. ALASAN DIRAWAT
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
B. RIWAYAT KESEHATAN
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
C. PENGKAJIAN
1. Fisiologis
a. Respirasi
1) Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Faktor Risiko
Penurunan tingkat kesadaran
Penurunan refleks muntah dan/atau batuk
Gangguan menelan
Disfagia
Kerusakan mobilitas fisik
Peningkatan residu lambung
Peningkatan tekanan intrgastrik
Penurunan motilitas gastrointestinal
Sfingter esofagus bawah inkompeten
Perlambatan pengosongan lambung
Terpasang selang nasogastrik
Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube
Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah
Efek agen farmakologis
Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas
b. Sirkulasi
1) Gangguan Sirkulasi Spontan
Faktor Risiko
Kekurangan volume cairan
Hipoksia
Hipotermia
Hipokalemia/hiperkalemia
Hipoglikemia/hiperglikemia
Asidosis
Toksin (mis. keracunan, overdosis obat)
Tamponade jantung
Tension pneumothorax
Trombosis jantung
Trombosis paru (emboli paru)
5) Risiko Penurunan Curah Jantung
Faktor Risiko
Perubahan afterload
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan irama jantung
Perubahan kontraktilitas
Perubahan preload
6) Risiko Perdarahan
Faktor Risiko
Aneurisma
Gangguan gastrointestinal (mis. ulkus lambung, polip, varises)
Gangguan fungsi hati (mis. sirosis, hepatitis)
Komplikasi kehamilan (mis. ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta
previa/abrupsio, kehamilan kembar)
Komplikasi pasca partum (mis. atoni uterus, retensi plasenta)
Gangguan koagulasi (mis. trombositopenia)
Efek agen farmakologis
Tindakan pembedahan
Trauma
Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan
Proses keganasan
7) Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif
Faktor Risiko
Perdarahan gastrointestinal akut
Trauam abdomen
Sindroma kompartemen abdomen
Aneurisma aorta abdomen
Varises gastroesofagus
Penurunan kinerja ventrikel kiri
Koagulopati (mis. anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata)
Penurunan konsentrasi hemoglobin
Keabnormalan masa protombin dan/atau masa tromboplastin parsial
Disfungsi hati (mis. sirosis, hepatitis)
Disfungsi ginjal (mis. ginjal polikistik, stenosis arteri ginjal, gagal ginjal)
Disfungsi gastrointestinal (mis. ulkus duodenum atau ulkus lambung, kolitis
iskemik, pankreatitis iskemik)
Hiperglikemia
Ketidakstabilan hemodinamik
Efek agen farmakologis
Usia >60 tahun
Efek samping tindakan (cardiopulmonary bypass, anestesi, pembedahan
lambung)
8) Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
Faktor Risiko
Hipertensi
Hiperlipidemia
Hiperglikemia
Hipoksemia
Hipoksia
Kekurangan volume cairan
Pembedahan Jantung
Penyalahgunaan zat
Spasme arteri koroner
Peningkatan protein C-reaktif
Tamponade jantung
Efek agen farmakologis
Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga
Kurang terpapar informasi tentang faktor risiko yang dapat diubah (mis merokok,
gaya hidup kurang gerak, obesitas)
9) Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
Faktor Risiko
Hiperglikemia
Gaya Hidup Kurang Gerak
Hipertensi
Merokok
Prosedur Endovaskuler
Trauma
Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis merokok, gaya hidup
kurang gerak, obesitas, imobilitas)
10) Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif
Faktor Risiko
Kekurangan volume cairan
Embolisme vaskuler
Vaskulitis
Hipertensi
Disfungsi ginjal
Hiperglikemia
Keganasan
Pembedahan jantung
Bypass kardiopulmonal
Hipoksemia
Hipoksia
Asidosis metabolik
Trauma
Sindrom kompartemen abdomen
Luka bakar
Sepsis
Sindrom respon inflamasi sistemik
Lanjut usia
Merokok
Penyalahgunaan zat
11) Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Faktor Risiko
Keabnormalan masa protombin dan/ atau masa tromboplastin parsial
Penurunan kinerja ventrikel kiri
Aterosklerosis Aorta
Diseksi arteri
Fibrilasi atrium
Tumor otak
Stenosis karotis
Miksoma Atrium
Aneurisme Serebri
Koagulopati (mis, anemia sel sabit)
Dilatasi kardiomiopati
Koagulasi intravaskuler diseminata
Embolisme
Cedera Kepala
Hiperkolesterolnemia
Hipertensi
Endokarditis infektif
Katup prostetik mekanis
Stenosis mitral
Neoplasma otak
Infark miokard akut
Sindrom sick sinus
Penyalahgunaan zat
Terapi tombolitik
Efek samping tindakan (mis tindakan operasi bypass)
Faktor Risiko
Kurang aktivitas fisik harian
Kelebihan konsumsi gula
Gangguan kebiasaan makan
Gangguan persepsi makan
Kelebihan konsumsi alkohol
Penggunaan energi kurang dari asupan
Sering mengemil
Sering makan makanan berminyak/berlemak
Faktor keturunan (mis. Distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi,
aktivitas lipase lipoprotein, sintesis lipid, lipolisis)
Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi
Asupan kalsium rendah pada anak
Berat badan bertambah cepat
d. Eliminasi
1) Gangguan Eliminasi Urin
Faktor Risiko
Efek samping obat, kopi, dan alkohol.
Hiperrefleks destrussor
Gangguan sistem saraf pusat
Kerusakan kontraksi kandung kemih: relaksasi spingter tidak terkendali
Ketidakefektifan kebiasaan berkemih
Kapasitas kandung kemih kecil
13) Risiko Konstipasi
Faktor Risiko
Fisiologis
Penurunan motilitas gastrointestinal
Pertumbuhan gigi tidak adekuat
Ketidakcukupan diet
Ketidakcukupan asupan serat
Ketidakcukupan asupan cairan
Aganglionik (mis. Penyakit hircsprung)
Kelemahan otot abdomen
Psikologis
Konfusi
Depresi
Gangguan emosional
Situasional
Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan)
Ketidakadekuatan toileting
Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
Penyalahgunaan laksatif
Efek agen farmakologis
Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
Kebiasaan menahan dorongan defekasi
Perubahan lingkungan
Faktor Risiko
Gangguan sirkulasi
Ketidakbugaran status fisik
Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya
Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas
Gangguan pernapasan
f. Neurosensori
1) Disrefleksia Otonom
Faktor Risiko
Hiperglikemia
Obstruksi vaskuler
Fraktur
Imobilisasi
Trauma
Luka bakar
Faktor Risiko
Usia di atas 60 tahun
Perubahan fungsi kognitif
Perubahan siklus tidur-bangun
Dehidrasi
Demensia
Riwayat stroke
Gangguan fungsi metabolik (mis. azotemia, penurunan hemoglobin,
ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan nitrogen urea darah
[BUN]/kreatinin)
Gangguan mobilitas
Penggunaan restraint yang tidak tepat
Infeksi
Malnutrisi
Nyeri
Efek agen farmakologis
Deprivasi sensori
Penyalahgunaan zat
Faktor Risiko
Gangguan neurologi
Gangguan urologi
Gangguan endokrin
Keganasan
Faktor ginekologi (mis. kehamilan, pasca persalian
Efek agen farmakologis
Depresi
Kecemasan
Penganiayaan psikologis/seksual
Penyalahgunaan obat/zat
Konflik hubungan
Kurangnya privasi
Pola seksual pasangan menyimpang
Ketiadaan pasangan
Ketidakadekuatan edukasi
Konflik nilai personal dalam keluarga, budaya dan agama
2. Psikologis
a. Nyeri dan Kenyamanan
1) Gangguan Rasa Nyaman
b. Integritas Ego
1) Ansietas
Faktor Risiko
Perubahan hidup
Perubahan lingkungan
Bencana alam
Sakit kronis
Sakit fisik
Penyalahgunaan zat
Kecemasan
Perubahan dalam ritual agama
Perubahan dalam praktik spiritual
Konflik spiritual
Depresi
Ketidakmampuan memaafkan
Kehilangan
Harga diri rendah
Hubungan buruk
Konflik rasial
Berpisah dengan sistem pendukung
Stress
22) Risiko Harga Diri Rendah Kronis
Faktor Risiko
Gangguan psikiatrik
Kegagalan berulang
Ketidaksesuaian budaya
Ketidaksesuaian spiritual
Ketidakefektifan koping terhadap kehilangan
Kurang mendapat kasih saying
Kurang keterlibatandalam kelompok/masyarakat
Kurang penghargaan dari orang lain
Ketidakmampuan menunjukkan perasaan
Perasaan kurang didukung orang lain
Pengalaman traumatik
23) Risiko Harga Diri Rendah Situasional
Faktor Risiko
Gangguan gambaran diri
Gangguan fungsi
Gangguan peran sosial
Harapan tidak realistis
Kurang pemahaman terhadap situasi
Penurunan control terhadap llingkungan
Penyakit fisik
Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat
Kegagalan
Perasaan tidak berdaya
Riwayat kehilangan
Riwayat pengabaian
Riwayat penolakan
Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikoslogis, seksual)
Transisi perkemabangan
24) Risiko Ketidakberdayaan
Faktor Risiko
Perjalanan penyakit yang berlangsung lama atau tidak dapat diprediksi
Harga diri rendah yang berlangsung lama
Status ekonomi rendah
Ketidakmampuan mengatasi masalah
Kurang dukungan social
Penyakit yang melemahkan secara progresif
Menginalisasi social
Kondisi terstigma
Penyakit terstigma
Kurang terpapar informasi
Kecemasan
25) Sindrom Pasca Trauma
Faktor Risiko
Ketidakadekuatan nutrisi
Ketidakadekuatan perawatan prenatal
Keterlambatan perawatan prenatal
Usia hamil dibawah 15 tahun
Usia hamil diatas 35 tahun
Kehamian tidak terencana
Kehamilan tidak diinginkan
Gangguan endokrin
Prematuritas
Kelainan genetik/kongenital
Kerusakan otak (mis.perdarahan selama periode pascanatal, penganiayaan,
kecelakaan)
Penyakit kronis
Infeksi
Efek samping terapi (mis. Kemoterapi, terapi farmakologis)
Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
Gangguan pendengaran
Gangguan penglihatan
Penyalahgunaan zat
Ketidakmampuan belajar
Anak adopsi
Kejadian bencana
Ekonomi lemah
3) Risiko Gangguan Pertumbuhan
Faktor Risiko
Ketidakadekuatan nutrisi
Penyakit kronis
Nafsu makan tidak terkontrol
prematuritas
Terpapar teratogen
Ketidakadekuatan nutrisi maternal
Proses infeksi
Proses infeksi materal
Perilaku makan maladaptive
Penyalahgunaan zat
Kelainan genetik/kongenital
Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
Ekonomi lemah
3. Perilaku
a. Kebersihan Diri
1) Defisit Perawatan Diri
6) Risiko Alergi
Faktor Risiko
Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah tropis,
jamur)
Terpapar zat alergen (mis. zat kimia, agen farmakologis)
Terpapar alergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari)
Sengatan serangga
Faktor Risiko
Gangguan perilaku (mis. euforia mendadak setelah depresi, perilaku mencari
senjata berbahaya, membeli obat dalam jumlah banyak, membuat surat warisan)
Demografi (mis. lansia, status penceraian, janda/duda, ekonomi rendah,
pengangguran)
Gangguan fisik (mis. nyeri kronis, penyakit terminal)
Masalah sosial (mis. berduka, tidak berdaya, putus asa, kesepian, kehilangan
hubungan yang penting, isolasi sosial)
Gangguan psikologis (mis. penganiayaan masa kanak-kanak, riwayat bunuh diri
sebelumnya, remaja homoseksual, gangguan psikiatrik, penyakit psikiatrik,
penyalahgunaan zat)
8) Risiko Cedera
Faktor Risiko
Eksternal
Terpapar patogen
Terpapar zat kimia toksik
Terpapar agen nosokomial
Ketidakamanan transportasi
Internal
Ketidaknormalan profil darah
Perubahan orientasi afektif
Perubahan sensasi
Disfungsi biokimia
Hipoksia jaringan
Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
Malnutrisi
Perubahan fungsi psikomotor
Perubahan fungsi kognitif
9) Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Faktor Risiko
Perubahan sirkulasi
Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
Kekurangan/kelebihan volume cairan
Penurunan mobilitas
Bahan kimia iritatif
Suhu lingkungan yang ekstrim
Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi,
energi listrik bertegangan tinggi)
Terapi radiasi
Kelembaban
Proses penuaan
Neuropati perifer
Perubahan pigmentasi
Perubahan hormonal
Penekanan pada tonjolan tulang
Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi
integritas jaringan
10) Risiko Hipotermia
Faktor Risiko
Berat badan ekstrem
Kerusakan hipotalamus
Mengosumsi alkohol
Kurangnya lapisan lemak subkutan
Suhu lingkungan rendah
Malnutrisi
Pemakaian pakaian tipis
Penurunan laju metabolisme
Terapi radiasi
Tidak beraktivitas
Transfer panas. (mis. Konduksi, konvesi, evaporasi, radiasi)
Trauma
Prematuritas
Penuaan
Bayi baru lahir
Berat badan lahir rendah
Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia
Efek agen farmakologis
11) Risiko Hipotermia Perioperatif
Faktor Risiko
Prosedur pembedahan
Kombinasi anastesi regional dan umum
Skor American Society of Anestesiologist (ASA) >1
Suhu pra-operasi rendah (< 36oC)
Berat badan rendah
Neuropati diabetik
Komplikasi kardiovaskuler
Suhu lingkungan rendah
Transfer panas (mis. Volume tinggi infus yang tidak dihangatkan irigritas > 2
liter yang tidak dihangatkan)
12) Risiko Infeksi
Faktor Risiko
Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus)
Efek prosedur invasif
Malnutrisi
Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:
a) Gangguan peristaltik
b) Kerusakan integritas kulit
c) Perubahan sekresi pH
d) Penurunan kerja siliaris
e) Ketuban pecah lama
f) Ketuban pecah sebelum waktunya
g) Merokok
h) Statis cairan tubuh
Ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder:
a) Penurunan hemoglobin
b) Imununosupresi
c) Leukcpenia
d) Supresi respon inflamasi
e) Vaksinasi tidak adekuat
13) Risiko Jatuh
Faktor Risiko
Usia > 65 tahun (pada dewasa) atau < 2 tahun (pada anak)
Riwayat jatuh
Anggota gerakan bawah prostesis (buatan)
Penggunaan alat bantu berjalan
Penuruanan tingkat kesadaran
Perubahan fungsi kognitif
Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan asing)
Kondisi pasca operasi
Hipotensi ortostatik
Perubahan kadar glukosa darah
Anemia
Kekuatan otot menurun
Gangguan pendengaran
Gangguan keseimbangan
Gangguan penglihatan ( mis. Glukoma, katarak, ablasio retina, neuritis optikus)
Neuropati
Efek agen farmakologis ( mis. Sedasi, alkohol, anastesi umum)
14) Risiko Luka Tekan
Faktor Risiko
Skor Skala Brade Q ≤16 (anak) atau skor brade ≤ 18 tahun (dewasa)
Perubahan fungsi kognitif
Perubahan sensasi
Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) ≥ 2
Anemia
Penurunan mobilisasi
Penurunan kadar albumin
Penurunan oksigen jaringan
Penurunan perfusi jaringan
Dehidrasi
Kulit kering
Ederna
Peningkatan suhu kulit 1-2 oC
Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras ( mis. Prosedur
operasi ≥ 2 jam)
Usia ≥ 65 tahun
Berat badan lebih
Fraktur tungkai
Riwayat stroke
Riwayat luka tekan
Riwayat trauma
Hipertermia
Inkontinensia
Ketidakadekuatan nutrisi
Skor RAPS ( Risk Assesment Pressure Score) rendah
Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Associoation) ≥ 2
Efek agen farmakologis (mis. Anestesi umum, vasopressor, antidepressan,
norepinefrin)
Imobilisasi fisik
Penekanan dia atas tonjolan tulang
Penurunan tebal lipatan kulit trisep
Kulit bersisik
Gesekan permukaan kulit.
15) Risiko Mutilasi Diri
Faktor Resiko
Perkembangan remaja
Individu autistic
Gangguan kepribadian
Penyakit keturunan
Penganiayaan (mis.fisik,psikologi, seksual)
Gangguan hubungan interpersonal
Perceraian keluarga
Keterlambatan perkembangan
Riwayat perilaku mencederai diri
Ancaman kehilangan hubungan yang bermakna
Ketidakmampuan mengungkapkan ketegangan secara verbal
Ketidakmampuan mengatasi masalah
Harga diri rendah
Peningkatan ketegangan yang tidak dapat ditoleransi
16) Resiko Perilaku Kekerasan
Faktor Resiko
Pemikiran waham/delusi
Curiga pada orang lain
Halusinasi
Berencana bunuh diri
Disfungsi sistem keluarga
Kerusakan kognitif
Disorientasi atau kofusi
Kerusakan control implus
Persepsi pada lingkungan tidak akurat
Alam persepsi depresi
Riwayat kekerasan pada hewan
Kelainan neurologis
Lingkungan tidak teratur
Penganiayaan dan pengabaian anak
Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap diri sendiri atau orang lain atau
destruksi property orang lain
Implusif
Ilusi
17) Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah
Faktor Resiko
Skor klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ 3
Hiperglikemia
Edema dilokasi pembedahan
Prosedur pembedahan ekstensif (luas)
Usia ekstrem
Riwayat perlambatan penyembuhan luka
Gangguan mobilitas
Malnutrisi
Obesitas
Infeksi luka perioperatif
Mual/muntah persisten
Respon emosional pasca operasi
Kontaminasi bedah
Trauma luka operasi
Efek agen farmakologis
18) Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
Faktor Resiko
Cedera otak akut
Dehidrasi
Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan
Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan
Kebutuhan oksigen meningkat
Perubahan laju metabolisme
Proses penyakit (mis. Infeksi)
Suhu lingkungan yang ekstrem
Suplai lemak subkutan tidak memadai
Proses penuaan
Berat badan ekstrem
Efek agen farmakologis (mis.sedasi)
19) Termogulasi Tidak Efektif
Hari/
No. Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Tanggal
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
................................................ ....................................
....................................
F. PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI
Hari/ No.
Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
Tanggal Dx
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................ ................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................ ................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................ ................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................ ................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................ ................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................ ................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................ ................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................ ................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................ ................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................ ................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................ ................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................. .................................................
................................................ ................................................
.............................................. .................................................
.............................................. .................................................
.............................................. .................................................
.............................................. ................................................
..............................................
.................................................
......
G. EVALUASI