RI 11.

PENGKAJIAN RESIKO No. RM : ……………………………………………………

JATUH DEWASA Nama : ……………………………………………………
(Skala Morse) Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

Ruangan : ……………………… Lembar ke : …………….

Tgl
N
ITEM PENILAIAN Jam
O
Skor 1A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 RIWAYAT JATUH
a. Ya
b. Tidak 25
0
2 DIAGNOSA SEKUNDER
a. Ya 15
b. Tidak 0

3 ALAT BANTU JALAN

a. Peralatan Khusus 30
b. Tongkat / Walker 15
c. Tidak Menggunakan Alat 0
Bantu
4 PASIEN DI INFUS
a. Ya 20
b. Tidak 0

5 CARA BERJALAN
a. Terganggu 20
b. Lemah 10
c. Normal 0

6 KONDISI MENTAL
a. Keterbatasan Daya Ingat 15
b. Normal 0

TOTAL SKOR
KETERANGAN :
Risiko Rendah 0 - 24
Risiko Sedang 25 - 44
Risiko Tinggi ≥ 45
Nama / Paraf

CATATAN :
1. Pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan pada kolom IA
(Initial Assessment).
2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode :
a. Setelah pasien jatuh (Post Falls ) dengan kode : PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition ) dengan kata kode : CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward Transfer ) dengan kode : WT
d. Setiap minggu (Weekly ) dengan kode : WK
e. Saat pasien pulang (Discharge ) dengan kode : DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan

3. Implementasi Resiko Jatuh

 Risiko Rendah : Risiko Sedang : Risiko Tinggi :
Skor 0 – 24 Skor 24 - 44 Skor ≥ 45

1. Pastikan rem tempat tidur 1. Lakukan semua implementasi 1. Lakukan semua implementasi
terkunci resiko rendah (Poin 1 – 4) resiko sedang (Poin 1 – 3)
2. Pastikan bel dan semua 2. Pasang penanda risiko jatuh 2. Cepat menanggapi bel atau
kebutuhan pasien dalam dengan memakai gelang keluhan pasien
jangkauan. berwarna kuning
3. Tempatkan meja, kursi dan 3. Libatkan keluarga / penunggu
lainnya dengan baik agar tidak pasien untuk mendampingi
menghalangi pasien di samping tempat tidur
4. Pasang palang tempat tidur selama perawatan